Interviu cu Dr. Anca Bălan
Medic Primar Medicină de Familie
Doctor în științe medicale
Instructor formator
Doamna Doctor, cum definim piciorul diabetic?
Există mai multe definiții ale piciorului diabetic care prezintă mici diferențe în funcție de organizația care își asumă definiția (OMS, IWGDF - International Working Group on the Diabetic Foot); în esență, definiția se rezumă la următoarele: piciorul diabetic apare doar în prezența neuropatiei diabetice însoțită sau nu de afectare vasculară (boala arterială periferică), teren pe care putem întâlni ulcere și infecții în grade diferite de profunzime și gravitate.
În ce constă screeningul și diagnosticul bolii arteriale periferice?
Diagnosticul bolii arteriale periferice este cu atât mai probabil cu cât găsim cumulativ mai multe din elementele următoare (în ordinea descrescătoare a frecvenței de asociere): puls arterial anormal la nivelul piciorului, istoric de claudicație intermitentă, sexul masculin, suflu pe artera femurală, unul din membrele inferioare cu temperatură mai scăzută, vârsta peste 60 de ani, fumat, istoric de boală coronariană, istoric de diabet zaharat, tensiune arterială peste 165/95mmHg. Screeningul se face pe lângă căutarea elementelor amintite mai sus la persoanele la risc, prin teste bazate pe evaluarea semnalului Doppler arterial (a. pedioasa și a. tibiala posterioară) și măsurarea indicelui gleznă/braț (IGB). Din vara anului 2021, IGB poate fi efectuat gratuit de către medicul de familie prin intermediul contractului cu Casa de Asigurări de Sănătate, fapt ce facilitează evaluarea unui număr mai mare de persoane la risc.
De ce este importantă examinarea pacienților cu risc de ulcerație?
Cred că cifrele vorbesc cel mai bine: 15% din pacienții diabetici cu neuropatie fac cel puțin odată în viață o ulcerație iar 4% din pacienții cu neuropatie ajung la amputație. Dacă ne găndim că în diabetul zaharat de tip II (mai frecvent și condiționat în principal de stilul de viață) găsim neuropatia încă din momentul stabilirii diagnosticului de diabet zaharat tip II, riscul de amputații și cifrele de care vorbim sunt semnificative în raport cu numărul de personae cu diabet.
Care sunt recomandările cu privire la îngrijirea piciorului diabetic?
Îngrijirea piciorului diabetic este extrem de complexă, nefiind apanajul unei singure specialități; este nevoie de o echipă multidisciplinară care să lucreze în consens pentru binele pacientului. Această echipă cuprinde atât medici cât și asistenți medicali cu diferite calificări și în unele țări, podiatri. Medicii au specialități extrem de variate - medici de familie, diabetologi, neurologi, chirurigi, ortopezi, dieteticieni etc. Dacă vorbim de îngrijirea propriu-zisă trebuie spus că examinarea frecventă a piciorului este de o importanță majoră, dar are impact și tratarea corespunzătoare a comorbidităților care ar putea constitui factori de agravare sau de încetinire a recuperării. Examinarea piciorului o face medicul și asistentul medical într-o periodicitate corelată cu clasa de risc, dar este recomandată și autoexaminarea zilnică a piciorului, efectuată de pacient sau de un membru de familie dacă acesta din diferite motive nu poate; în acest context pacientul și familia sunt instruiți să apeleze cu maximă urgență la profesioniștii din sănătate ori de câte ori sesizează modificări ale aspectului obișnuit al piciorului sau percepe durere, furnicături sau alte simptome la nivelul piciorului.
Care sunt factorii de risc pentru ulcerație?
Neuropatia periferică afectează aproximativ jumătate din persoanele cu diabet zaharat și duce la pierderea sensibilității protective la nivelul piciorului, unul dintre principalii factori de risc pentru ulcerații. Prin pierderea sensibilității protective, nivelurile ridicate de solicitare mecanică pot determina apariția ulcerelor piciorului la pacienții diabetici. Încălțămintea inadecvată și umblatul desculț sunt cele mai frecvente cauze de ulcerație la pacienții cu absența sensibilității piciorului, chiar și în cazul pacienților cu ulcere pur ischemice.
Modificările vasculare, si aici mă refer la Boala arterială periferică, reprezintă factor predictiv pentru ulcerație atunci când sunt constatate claudicaţia, pulsul absent la pedioasa și tibiala posterioară, IGB scăzut. Pe de altă parte, de starea patului vascular depinde răspunsul la tratament și capacitatea de vindecare.
Ce pot face medicii de familie pentru pacienții cu picior diabetic în lipsa unui podiatru?
În ciuda unui program extrem de încărcat, medicii de familie, în cadrul consultației pacientului diabetic, își alocă timp pentru problemele piciorului diabetic atât în termeni de anamneză, examinarea piciorului dar și efectuarea indicelui gleznă/braț, toate aceste elemente permițând depistarea din timp și încadrarea corectă în clasa de risc; aceasta determină managementul corect al problematicii piciorului diabetic. Orice semn de preulcerație la nivelul piciorului trebuie tratat. Pe de altă parte, prin însăși definiția medicinii de familie care presupune o relație pe termen lung cu pacientul sau, medicul de familie cunoaște și abordează comorbiditățile care pot avea impact asupra problematicii piciorului.
Care este rolul podiatrului în îngrijirea piciorului diabetic?
Podiatrul este un profesionist instruit să abordeze optim problemele piciorului inclusiv al piciorului diabetic. Aceasta înseamnă prevenție, diagnostic, tratament și reabilitarea modificarilor identificate la nivelul extremității inferioare (picior); în final, toate aceste intervenții au scopul de a scădea sau întârzia internările, de a scădea numărul de amputații și să amelioreze calitatea vieții pacienților. Podiatrul își poate găsi locul în cadrul echipei de asistență primară, degrevând astfel alți profesioniști ai echipei și permițând totodată accesul mai ușor la servicii competente de îngrijire a piciorului.
Care sunt efectele purtării unei încălțăminte neadecvate?
Dacă încălțămintea nu este potrivită din cauza unor deformații ale picioarelor sau dacă există semne de solicitare anormală a picioarelor (de exemplu: hiperemie, calus, ulcerație), apare riscul ulceratiilor. De aceea, este recomandat ca pacientul să fie îndrumat către un departament specializat în încălțăminte ortopedică (pentru consiliere și/sau confecționare de încălțăminte), inclusiv în branțuri și în orteze. Încălțămintea inadecvată și umblatul desculț în cazul unui pacient cu picioare insensibile reprezintă cauze majore pentru ulcerația piciorului. De asemenea, toate articolele de încălțăminte purtate de pacient ar trebui să fie adaptate la biomecanica modificată a piciorului și la diformități. În ceea ce privește pacienții fără neuropatie periferică (categorie IWGDF de risc 0) aceștia pot cumpăra încălțăminte obișnuită, dar trebuie să aibă grijă ca aceasta să aibă mărimea potrivită. Pacienții cu neuropatie (cate-gorie IWGDF de risc 1) trebuie să acorde o atenție și mai mare cumpărării sau măsurilor pentru confecționarea de încălțăminte la comandă; aceste precauții sunt și mai importante în cazul în care pacientul are deformații ale piciorului (categorie IWGDF de risc 2) sau istoric personal de ulcer / amputație (categorie IWGDF de risc 3). Corpii străini din pantofi pot produce bătături sau echimoze, la fel cutele captușelii pantofului. Tocurile înalte și pantofii înguști duc la modificări de statică a piciorului accelerând deformările.
Cum se face întreținerea piciorului diabetic?
Cred că cel mai succint este să enumăr cele 10 reguli de îngrijire a piciorului diabetic.
Ce putem face pentru a preveni amputațiile?
Putem preveni amputațiile îndeplinind toate dezideratele enunțate mai sus.
Material realizat cu sprijinul Medical Business: www.medicalbusinesspress.com
Înscrie-te la Școala de Vară în Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic 2024