Interviu cu Prof. Dr. Mihai Ionac
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara
Medic primar Chirurgie Vasculară, Chirurgie Plastică şi Reconstructivă, Chirurgie Generală
Domnule Profesor, cum se realizează revascularizarea pentru boala arterială periferică conform ghidului IWGDF 2019?
Pentru prima dată, în cadrul ghidurilor IWGDF (Grupul Internaţional de Lucru pentru Piciorul Diabetic) apare o secţiune destinată bolii arteriale periferice (BAP), redactată de un colectiv de personalităţi internaţionale de prestigiu ale chirurgiei vasculare. Ghidul este extrem de succint, include aspectele esenţiale, descriind succesiv paşii prin care abordăm pacientul cu diabet ca să identificăm prezenţa şi gravitatea bolii vasculare. Este scris sub formă de întrebări care descriu situaţii clinice cu care medicul se confruntă în faţa pacientului, iar răspunsurile sunt de fapt recomandări de tratament.
Ghidul începe prin a descrie cel mai simplu gest diagnostic, pe care îl învăţăm în anul III, la semiologie, dacă ne aflăm în faţa unui pacient cu diabet şi fără ulcer, pentru a face un screening al BAP: pulsul la arterele pedioasă şi tibială posterioară. Dacă pacientul are ulcer este vital să înţelegem dacă pacientul are BAP sau nu, aşa că urmează paşii logici următori: indicele gleznă-braţ (IGB), indicele haluce-braţ (IHB) şi, acolo unde există posibilitatea, măsurarea pO2. De aici ghidul ne conduce mai departe, ulcerul se poate vindeca în funcţie de starea vascularizaţiei: cu măsuri conservatoare sau este nevoie de intervenţia chirurgului vascular, iar valorile IGB, IHB sau pO2 ne spun dacă presiunea de perfuzie este suficientă, sau este nevoie de revascularizare. În cazul ulcerului este recomandată clasificarea WIfI, iar acesta ne ajută să evaluăm prognosticul leziunii. Dacă valorile testelor sunt scăzute sau ulcerul nu se vindecă în ciuda măsurilor conservatoare corecte (care sunt subiectele altor capitole din ghidul 2019), este nevoie de imagistică de bună calitate, iar aici lucrurile s-au nuanţat, deoarece până acum 3-4 ani standardul de aur era angioCT, acum a revenit angiografia diagnostică, care ne oferă detalii de calitate asupra vaselor distale. De fapt, acest lucru a rezultat datorită perfecţionării tehnologiei şi a faptului că acum putem trata endovascular sau deschis vase foarte distale, inclusiv arcul plantar. Un alt element important ce se desprinde din acest ghid este că fiecare clinică ce tratează boli arteriale periferice ar trebui să poată oferi pacienţilor atât tehnicile chirurgicale deschise, cât şi pe cele endovasculare. Decizia fundamentală pe care trebuie să o facă chirurgul vascular este dacă revascularizarea este necesară pentru o anumită leziune, la un anume pacient. Decizia de a interveni se face pe baza simptomelor și a elementelor clinice. Mai ales pacienții cu ulcere cronice neuroschemice, cu presiuni de graniță la haluce și leziuni ocluzive scurte sunt candidați excelenți pentru tratamentul endovascular. Bypassul este rezervat leziunilor ocluzive lungi. Un alt lucru important ce trebuie reținut este că patența bypasurilor infrageniculare este similară la pacienții cu diabet și la cei fără diabet.
Mai este o idee importantă subliniată în acest ghid: acea a echipei multidisciplinare, din care fac parte diabetologul, radiologul, dieteticianul, cardiologul, medicul de familie, podiatrul şi chirurgul vascular. Din păcate, cultura noastră, cea în care am fost educați, nu ne pune la dispoziție instrumentele colaborării. Nu știm să o facem. Nu intră în reflexul nostru să trimitem pacientul, spre binele lui, la un alt specialist, dacă are nevoie. Acest tip de comportament este mai degrabă o excepție. Ghidul de boală arterială periferică la pacientul cu diabet este însă construit chiar în acest fel: fiecare situație clinică cu care se prezintă un pacient este descrisă de o întrebare, iar răspunsul corect îl reprezintă cel mai bun tratament. Acest tratament îl poate oferi în unele cazuri diabetologul, în altele podiatrul, în altele chirurgul vascular. Asta presupune că fiecare dintre noi trebuie să învețe și să fie la curent cu ce poate să facă celălalt specialist și să recomande pacientului consultul la alt specialist atunci când e nevoie.
Cum putem preveni amputațiile?
La pacienții cu diabet, peste 85% din amputații sunt precedate de un ulcer. Aici principala responsabilitate este cea de prevenție și aparține medicului de familie si diabetologului, în primul rând pentru că pacientul ajunge cel des în contact cu aceștia. Tot ghidurile publicate în 2019 recomandă evaluarea sensibilității la nivelul picioarelor și palparea pulsurilor. Dacă pacientul cu diabet are pulsuri și la teste dovedește sensibilitate, va fi evaluat periodic mai rar (anual). Dacă însă tălpile lui sunt insensibile (are așa numita pierdere a sensibilității protective - LOPS - loss of protective sensibility) sau nu are pulsuri sau ambele, atunci este nevoie să instruiască pacientul să se protejeze și să se monitorizeze, dar și să îl programeze mai des la control, chiar la 3 luni. De aici încolo, dacă apar ulcere, urmăm recomandările ghidului: dacă pacientul are ulcer și pulsuri îl va trimite la podiatru pentru descărcarea presiunii, adică dispozitive speciale care să permită pacientului ca, atunci când se deplasează, să nu calce pe ulcer. Dacă are ulcer și nu are pulsuri, îl va trimite la chirurgul vascular.
Care este rolul podiatrului în echipa de îngrijire a piciorului?
Rolul podiatrului în echipă este esențial. Aproximativ jumătate din pacienții cu diabet au neuropatie diabetică. Aceasta duce la pierderea sensibilității protective, de care am vorbit anterior, dar și la modificări ale mersului, deformări ale piciorului cu crearea unor proeminențe care devin puncte de presiune. Presiunea și forțele de frecare din timpul mersului, combinate cu deformările piciorului și cu diminuarea sau lipsa sensibilității vor conduce inevitabil la ulcer diabetic. Odată format, ulcerul diabetic nu se va vindeca decât atunci când presiunea exercitată în timpul mersului, pe acea zonă, este eliminată. Aceasta se realizează cu ajutorul dispozitivelor de descărcare, numite în literatura consacrată "offloading devices". Există dovezi științifice indubitabile că în absența dispozitivelor de descărcare ulcerul diabetic nu se vindecă. Indicația și aplicarea acestor dispozitive de descărcare necesită instruire specială și aceasta este apanajul podiatrului. Sperăm ca în urma demersurilor Universităților de Medicină din Timișoara şi Cluj și a eforturilor Asociației de Podiatrie, să fie posibil în curând să instruim în România podiatri care să fie capabili, alături de restul specialiștilor, să contribuie la vindecarea ulcerelor diabetice și, astfel, la reducerea numărului de amputații.
Material realizat cu sprijinul Medical Business: www.medicalbusinesspress.com
Înscrie-te la Școala de Vară în Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic 2024