PICIORUL DIABETIC

Interviu cu Prof. Dr. Andrew Boulton  

Președintele Federației Internaționale de Diabet (IDF)

Președintele Alianței Europene pentru Cercetarea Diabetului (EURADIA)

Director al Grupului de Cercetare a Diabetului și Membrelor Inferioare (DIALEX)

Președinte al Inițiativei Globale pentru Educație în Diabet (WIDE)

Domnule Profesor, ați publicat un articol despre piciorul diabetic. Cum influențează ulcerațiile piciorului calitatea vieții pacienților cu diabet în secolul 21?

În secolul 21, problemele piciorului la persoanele cu diabet, deși pot fi prevenite, reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare în țările occidentale, iar incidența anuală a ulcerațiilor piciorului in randul pacientilor cu diabet este de aproximativ 2%.

La persoanele cu diabet, ulcerațiile piciorului sunt asociate cu afectarea semnificativă a calității vieții, creșterea morbidității și mortalității și sunt o povară imensă asupra resurselor economice si sociale de îngrijire a sănătății. De asemenea, ulcerele piciorului se dezvoltă ca o consecință a unei combinații de factori, cel mai frecvent neuropatie periferică (pierderea senzației de durere) și boala arterială periferică.

Studii recente subliniază o prevalență ridicată a ulcerațiilor la pacienții cu diabet aflați în dializă ca o consecință a bolii renale în stadiul final. Mortalitatea în acest grup de pacienți este mai mare decât pentru majoritatea formelor de cancer. Toți pacienții cu diabet ar trebui să treacă printr-un screening anual pentru a identifica starea de risc de ulcerații ale piciorului, iar cei cu factor de risc necesită o educație specifică pentru îngrijirea picioarelor, precum și un contact regulat cu un profesionist din domeniul sănătății, de obicei un podiatru.  

Care sunt costurile din Marea Britanie și SUA, privind ulcerațiile piciorului diabetic?

Pacienții cu ulcerații ale piciorului au, de obicei, si alte complicații ale diabetului, inclusiv nefropatia. Datele din Marea Britanie și SUA au confirmat că perspectivele pentru acei pacienți cu complicații ale piciorului care fac dializă sunt foarte slabe și au un risc ridicat de mortalitate. Datele din grupul nostru confirmă faptul că pacienții cu diabet care au suferit o amputație și care sunt dializați au o mortalitate de 75% la doi ani; majoritatea acestora erau de etiologie cardiovasculară. Datele pentru aceștia sunt mai amenințătoare decât la majoritatea bolilor maligne, cu posibila excepție a plămânului și a pancreasului. Prin urmare, există o nevoie urgentă de strategii de preventie pentru a reduce incidența complicațiilor piciorului în rândul persoanelor cu diabet. În ceea ce privește costurile, în urmă cu peste zece ani, Rogers și colab. au raportat că în SUA s-au cheltuit 18 miliarde de dolari pentru îngrijirea ulcerațiilor piciorului și 11,7 miliarde de dolari pentru amputațiile membrelor inferioare. Datele recente din Marea Britanie în 2019 sugerează că o estimare conservatoare a costului anual al problemelor piciorului diabetic depășește 900 milioane GBP, ceea ce reprezintă aproximativ 1% din bugetul total al Serviciului Național de Sănătate din tara. Importanța îngrijirii regulate a piciorului la pacienții cu risc mare este subliniată de un studiu observațional din Arizona, unde statul a decis să elimine consultul podiatric de rutină de la pacienții cu risc ridicat pentru a-și reduce bugetul de sănătate. Acest lucru a dus la o economie anuală de 351.000 dolari, dar costul acestei acțiuni a fost de 16,7 milioane dolari datorită spitalizării crescute și a unui număr mare de amputații.

Care sunt cei mai importanți factori care conduc la ulcerațiile piciorului?

Există mulți factori care contribuie la ulcerațiile piciorului, dintre care cei mai importanți sunt neuropatia diabetică și boala arterială periferică. Nu există nicio îndoială că toate complicațiile piciorului sunt frecvente, iar în Marea Britanie Studiul de îngrijire a piciorului diabetic din nord-vest (un studiu comunitar cu peste 15.000 de pacienți) a raportat că incidența anuală a problemelor piciorului în rândul populației cu diabet este aproape 2%, cu rezultate asemănătoare raportate în Olanda. În mod similar, atunci când se discută despre amputații, cifrele variază destul de mult din cauza criteriilor de diagnostic, precum și a diferențelor regionale. Trebuie reamintit faptul că mulți pacienți la diagnosticarea diabetului de tip 2 au deja o neuropatie semnificativă. În studiul prospectiv privind diabetul din Regatul Unit, de exemplu, 13% dintre pacienții diagnosticați au avut neuropatie de o gravitate suficientă pentru a-i pune în pericol de ulcerații ale piciorului.

Care este asocierea dintre neuropatia autonomă și ulcerația piciorului?

Deși asocierea dintre neuropatia autonomă și ulcerația piciorului este recunoscută de mulți ani, abia în ultimii 20 de ani studiile prospective au confirmat aceste ipoteze. S-a raportat că riscul de a dezvolta prima ulcerație la picior este de șapte ori mai mare la cei cu pierderi senzoriale moderate până la severe comparativ cu persoanele cu diabet fara neuropatie. În plus, echilibrul slab și instabilitatea ca o consecință a pierderii propriocepției au fost confirmate și sunt, de asemenea, factori care contribuie probabil nu numai la ulcerația piciorului, ci și la neuroartropatia Charcot. Neuropatia autonomă simpatică la nivelul extremităților inferioare duce la transpirație redusă și piele uscată, predispusă la fisuri și crăpături și, de asemenea, în absența bolii arteriale periferice, la creșterea fluxului sanguin, șuntarea artero-venoasă și piciorul cald. Teste clinice simple pot fi utilizate pentru a identifica piciorul neuropat cu risc ridicat. Cea mai importantă în identificarea piciorului neuropat cu risc ridicat este o bună observare clinică și îndepărtarea pantofilor și șosetelor, cu o inspecție atentă a picioarelor ca parte a urmăririi de rutină a tuturor pacienților cu diabet. Podiatrul este cel care se ocupa de aceste examinari.

Cum se ajunge la ulcerație?

Calea către ulcerație este într-adevăr complexă și implică o interacțiune între numeroși factori. În studiul prospectiv al lui Reiber și colab., 63% din ulcerele piciorului au rezultat dintr-o combinație de neuropatie, deformare și traume, iar în țările occidentale cea mai frecventă cauză a traumei este încălțămintea necorespunzătoare.

Trebuie să ne amintim că pacienții cu neuropatie au un aport senzorial redus, aceștia nu vor fi de regulă capabili să simtă potrivirea unui pantof până când presiunea din pantof nu este destul de mare. Astfel, aceștia aleg frecvent pantofi prea mici și toți acești pacienți trebuie sfătuiți să-și măsoare picioarele înainte de a cumpăra pantofi „de pe raft”.

De ce durerea este considerată un dar?

Mulți uită că pacienții cu ulcer neuropat sau neuroischemic au „pierdut darul durerii”. Această durere este un dar care se recunoaște numai atunci când se pierde, așa cum a fost descrisa pentru prima dată de Dr. Paul Brand când studia lepra. Cu toate acestea, înainte de a intra mai în detaliu de management, este important să se clasifice rănile în mod corespunzător pentru un managementul terapeutic.

Cum clasificăm ulcerațiile piciorului?

Pentru clasificarea ulcerațiilor piciorului sunt necesare sisteme precise și concise de descriere și clasificare a ulcerului pentru a îmbunătăți colaborarea și comunicarea multidisciplinară, precum și pentru a ajuta la alegerile de tratament. Vreme de mai mulți ani, sistemul de notare Meggitt-Wagner a fost considerat standardul de aur. O problemă cu acest sistem este că statutul ischemic al rănii nu este inclus. Astfel, în ultimii 20 de ani au fost propuse și validate o serie de noi sisteme de clasificare pentru rănile piciorului la persoanele cu diabet. Unul dintre cele mai utilizate în Statele Unite este sistemul de clasificare a rănilor de la Universitatea din Texas. Acesta încorporează clasele Meggitt-Wagner, dar permite, de asemenea, medicului să claseze rana în ceea ce privește prezența sau absența infecției și/sau ischemiei. Într-un studiu prospectiv comparativ cu două centre, unul în Marea Britanie și unul în SUA, sistemul de clasificare al Universității din Texas s-a dovedit a fi superior sistemului Meggitt-Wagner la prezicerea rezultatelor. Cu toate acestea, acest studiu a arătat că sistemul tradițional Meggitt-Wagner a fost el însuși, în general, corect în prezicerea rezultatelor.

Când apar ulcerele neuropate?

În general, ulcerele neuropate apar de obicei la piciorul cald, dar insensibil, de multe ori sub zone care poartă presiune și sunt înconjurate de bătături. În contrast, rănile ischemice tind să apară la nivelul piciorului rece, slab perfuzat și sunt adesea în regiunile laterale ale celui de-al cincilea cap metatarsian sau în regiunile primului cap metatarsian medial. Într-o rană predominant ischemică, țesutul calusat este mai puțin frecvent. Într-o rană neuroischemică, morfologia va depinde de predominanța fiecăreia dintre aceste două patologii. Identificarea corectă a gradului de ischemie este de cea mai mare importanță atunci când se evaluează o rană. Dacă piciorul este rece cu pulsuri nepalpabile, sunt indicate investigații neinvazive cu ultrasunete Doppler. Este posibil ca metodele convenționale de evaluare a perfuziei tisulare în circulația periferică să nu fie pe deplin fiabile la pacienții cu diabet. De exemplu, indicele de presiune brahială a gleznei, care este utilizat în mod obișnuit pentru a detecta boala arterială periferică la indivizii fara diabet, poate fi ridicat în mod fals la pacientul cu diabet din cauza calcificării arteriale mediale. Prin urmare, indicii de presiune la degetele de la picior ar putea fi mai fiabili.

Diagnosticul corect al infecției la nivelul rănii piciorului la persoana cu diabet este esențial, deoarece adesea combinația dintre infecția netratată și boala arterială periferică duce la amputarea piciorului. Orientările internaționale, care au fost revizuite în 2016, recomandă în continuare ca diagnosticul infecției ce necesită tratament să fie unul clinic. Cu toate acestea, specimenele de țesut adecvate trebuie trimise la laboratorul microbiologic pentru cultură și sensibilitate. Tampoanele superficiale sunt de mai puțin folos: specimene de țesut adânc sau, dacă se suspectează osteomielită, se recomandă biopsii osoase.

Un indice ridicat de suspiciune pentru prezența osteomielitei este esențial atunci când se evaluează rana piciorului diabetic. „Sonda la os” este adesea utilizată pentru diagnosticarea osteomielitei, deși s-a discutat mult despre acuratețea acesteia.

Ce se întâmplă în cazul ulcerelor neuro-ischemice?

Un ulcer neuro-ischemic este un ulcer care apare la un picior al unui pacient cu diabet care are atât un deficit neuropat, cât și un aflux arterial afectat: acestea ar fi clasificate UT 1C, 2C în absența infecției sau 1D, 2D sau 3D în prezența infecţiei. Acești pacienți justifică o investigație vasculară completă și trimitere către o echipă de chirurgie vasculară. Principiile tratamentului sunt similare cu cele pentru ulcerele neuropate și s-a confirmat că descărcarea poate fi utilizată în condiții de siguranță în ulcerele neuro-ischemice neinfectate, sub o zonă cu greutate. Cu toate acestea, antibioticele trebuie utilizate în cazul în care există suspiciuni de infecție și ghipsul se va utiliza numai cu extremă prudență. În ceea ce privește eficacitatea revascularizării piciorului ulcerat la cei cu leziuni neuro-ischemice, s-a arătat că rezultatele majore după intervenția chirurgicală de bypass deschis sau endovascular au fost similare între studii.

Cum prevenim piciorul diabetic?

Prevenția va avea succes numai cu identificarea timpurie a pacienților care au factori de risc pentru ulcerul piciorului. În anii 1990, a fost dezvoltat conceptul de „analiză anuală” și toți cei cu diabet ar trebui, în orice stadiu, să fie examinați pentru evidența complicațiilor cel puțin anual. Scopul principal al unei astfel de analize este de a identifica persoanele cu semne precoce de complicații și de a institui un management adecvat pentru a preveni progresia. „Examinarea cuprinzătoare a piciorului diabetic”, a fost dezvoltată de un grup de lucru al Asociației Americane de Diabet (ADA), însărcinat cu descrierea a ceea ce ar trebui inclus în analiza anuală pentru cei cu risc de complicații ale piciorului. Cel mai important aspect al analizei anuale a piciorului este îndepărtarea pantofilor și șosetelor cu o inspecție foarte atentă a ambelor picioare, inclusiv între degetele de la picioare. În mod surprinzător, nu există dovezi din studii controlate randomizate care să confirme eficacitatea educației preventive pentru îngrijirea picioarelor, fie în prevenirea primelor ulcere ale piciorului, fie a ulcerelor recurente. Totuși, acest lucru ar trebui interpretat mai degrabă ca lipsă de dovezi, decât a absenței unui efect. Pentru acei pacienți fără antecedente de ulcer la picior, aceștia necesită educație în îngrijirea propriu-zisă a picioarelor și inspecție podiatrică regulată.

În ceea ce privește prevenirea secundară, un program de educație pentru îngrijirea picioarelor conduce la beneficii clinice în comparație cu îngrijirea obișnuită.

Se pare că pacienții cu antecedente de ulcere la nivelul piciorului prezintă anomalii fizice atât de predominante (de exemplu, deformarea piciorului, pierderea senzației etc.), încât educația singură în gestionarea îngrijirii proprii a piciorului este insuficientă pentru a preveni ulcerațiile recurente. Poate, ar putea fi mai eficientă eventual combinația între educația pentru îngrijirea picioarelor și o intervenție pe care pacientul o poate efectua. Lavery și colegii săi, în studii susținute de alte studii controlate randomizate au demonstrat că pacienții cu antecedente de ulcere neuropate ale piciorului, care au fost randomizați pentru auto-monitorizarea temperaturii piciorului, au o rată redusă de ulcerații recurente. Toți pacienții din grupul activ au fost educați pentru îngrijirea picioarelor și au primit un termometru pentru piele, pe care l-au folosit de două ori pe zi pentru a verifica temperaturile ambelor picioare. Acei pacienți care au descoperit o creștere a temperaturii unilaterale a piciorului au fost sfătuiți să nu mai meargă și să-și vadă medicii curanți. În grupul activ a existat o reducere extrem de semnificativă a ulcerațiilor recurente a piciorului. Deoarece recidiva este atât de frecventă după vindecarea ulcerelor neuropate sau neuro-ischemice ale piciorului, s-a sugerat că cei cu antecedente de ulcere ale piciorului ar trebui descriși ca având „un picior în remisie”, mai degrabă decât ca vindecați. Acest lucru ar putea comunica mai bine riscul de recurență nu numai pacientului, ci și altor cadre medicale. Se speră că, la fel ca în cazurile de cancer, tratamentul agresiv în timpul bolii active împreună cu accentul pe îmbunătățirea îngrijirii în „remisie” pot contribui la maximizarea funcționării pacienților și, desigur, la îmbunătățirea calității vieții.

Deși s-au înregistrat progrese semnificative în ceea ce privește înțelegerea etiopatogenezei și gestionarea tulburărilor piciorului diabetic în ultimii 30 de ani, o mare parte din ceea ce folosim în practica clinică astăzi nu are încă o bază de dovezi. Acest lucru este valabil mai ales pentru pansamente. Grupul Internațional de Lucru pentru Piciorul Diabetic a raportat recent detaliile necesare în planificarea și raportarea studiilor de intervenție în prevenirea și gestionarea leziunilor piciorului diabetic. La evaluarea studiilor publicate cu privire la intervențiile la nivelul piciorului diabetic ar trebui să se țină seama de detaliile necesare pentru proiectarea, desfășurarea și raportarea studiilor. Totuși, cel mai important, în gestionarea pacienților cu afecțiuni ale piciorului diabetic, este să ne amintim că pacientul a pierdut „darul durerii” care ne protejează pe majoritatea dintre noi de probleme semnificative ale piciorului, și acest lucru poate duce la consecințe devastatoare.

Cât de importantă este echipa de îngrijire a piciorului diabetic?

Abordarea în echipă este importantă în prevenirea complicațiilor piciorului diabetic pentru că, în general, membrii echipei includ de obicei specialiștii în diabet, chirurgi ortopezi și vasculari, podiatri, asistenți medicali educatori, fizioterapeuți, pedortiști și alții. Un studiu dintr-o zonă din Marea Britanie a reușit să confirme o reducere de 62% a amputațiilor majore pe o perioadă de urmărire de 11 ani: această scădere a avut loc după înființarea unei astfel de echipe multidisciplinare de îngrijire a piciorului diabetic.

Material realizat cu sprijinul Medical Business: www.medicalbusinesspress.com