În luna septembrie 2020, în cadrul celui de-al 46-lea Congres Național al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice care s-a desfășurat online, Asociatia de Podiatrie a organizat o sesiune științifică care a avut ca invitați pe Dr. Kristien van Acker – Belgia și podiatru Lee Rogers -SUA. Temele dezbătute in cadrul sesiunii au fost: “Amputații asociate diabetului la nivelul membrelor inferioare în România – după zece ani” - Conf. Dr. Ioan Andrei Vereșiu, Norina Alinta Gâvan, ”Rolul podiatrului în timpul pandemiei COVID-19” - podiatru Lee Rogers, “Rolul echipei multidisciplinare în timpul pandemiei COVID-19“ - Dr. Kristien van Acker.
Interviu cu Dr. Norina Alinta Gâvan
Fondator Asociația de Podiatrie
Doamna Gâvan, știm că pentru a preveni amputațiile avem nevoie de podiatru. Care este rolul podiatrului în îngrijirea persoanei cu diabet?
Persoana cu diabet are nevoie de susţinere de specialitate, pentru a parcurge drumul de la pericol la certitudine şi control, în boala de care suferă si va avea doar avantaje din întâlnirea ei cu un podiatru. Intervenţia podiatrului este critică în cazul unei persoanei cu diabet. Acesta, având pregătire medicala specifică și de specialitate, o va ajuta să înveţe auto-examinarea, să ştie cum să observe și să preîntâmpine semnele alarmante. Obiectivul principal al acestuia este de a preveni apariția leziunilor la nivelul piciorului, și implicit scăderea riscului de amputație. Altfel spus, un podiatru descalţă persoana cu diabet pentru a o ajuta să îşi ţină sub control sănătatea picioarelor şi pentru a-i fi aliat în depăşirea pericolelor care pot apărea datorită diabetului. Atenţia la detalii şi la obiceiurile mersului, anticiparea semnelor şi a potenţialelor pericole ascunse în semne aparent banale - bătături, băşici, calozități - sunt lucruri de care este responsabil un podiatru.
Cum vedeți viitorul podiatriei în România?
Una din misiunile majore ale podiatrilor din întreaga lume şi ale viitorilor podiatri din România este reducerea numărului de amputaţii în rândul persoanelor cu diabet şi contrabalansarea acestei realităţi sumbre cu o calitate a vieţii mult sporită, o viaţă trăită conştient, sănătos şi responsabil. Viitorul podiatriei în România depinde foarte mult de ceea ce facem în prezent. Alinierea profesiei de podiatru cu celelate categorii de specialist din domeniul sanatatii (medic, asistent medical, fiziokinetoterapeut) in cadrul sistemului de sanitate din Romania, pentru populatia generala si in special pentru persoanele cu Diabet este obiectivul principal al Asociației de Podiatrie și a nucleului de specialiști format în jurul acestei misiuni. Barierele de care ne lovim în activitățile noastre sunt de natură administrativă, socială, academică, și evident economică. Însă, continuând ce am început, reușita nu va întârzia să apară!
Interviu cu Dl. Conf. Dr. Ioan Vereșiu
Președintele Asociației de Podiatrie
Domnule Conferențiar, ce putem face pentru a preveni amputațiile?
Este important să identificăm problema printr-o diagnosticare eficientă a diabetului iar acolo unde deja avem un diagnostic, prin evaluarea prezenței sau absenței complicațiilor care pot duce la creșterea riscului de amputații.
Numai prin implementarea unor standarde de practică putem crește calitatea serviciilor oferite pacienților. Este de asemenea necesar ca după implementarea unor standarde de practică, noi să urmărim în timp și să măsurăm efectele acestora pentru a putea evalua care dintre măsuri sunt mai eficiente și care dintre ele justifică efortul necesar implementării lor. În acest fel putem genera un sistem de îngrijire eficient, care folosește atent resursele disponibile în beneficiul pacienților.
Care este situația în România cu privire la amputațiile asociate diabetului zaharat la nivelul membrelor inferioare?
Amputațiile au fost și sunt o realitate uneori necesară, însă una care vine cu un mare preț pentru pacient. Este necesar să facem toate eforturile pentru a reduce numărul acestor intervenții. Însă dacă ne uităm la statistici, de obicei principala cauză a amputațiilor în prezent în țările dezvoltate este reprezentată de complicațiilile diabetului de tip II dar și de tip I într-o măsură mai mică. Acestea împreună reprezintă per total o pondere semnificativ mai mare decât restul cauzelor care pot duce la amputație cum ar fi – traumatismele, formațiunile tumorale, diformități ortopedice sau embolii. În România, analizând retrospectiv pe o perioadă de 5 ani (între anii 2006 – 2010) la nivel național amputațiile extremității inferioare în contextul diabetului am obținut o serie de date interesante iar ulterior am realizat un alt studiu care a vizat perioada 2015 – 2019. S-a generat astfel o imagine de ansamblu care începe să arate cum stau lucrurile. Criteriile ce definesc o amputație a extremității inferioare s-au întins pe întregul spectru – de la o simplă amputație de haluce până la o amputație de la nivelul șoldului. Astfel, în perioada 2006-2010 s-au efectuat un număr de 24.312 de proceduri în context diabetic. Acest număr a crescut alarmant în perioada 2015-2019 la 40.449 – o creștere procentuală de 66.5%. Dacă ne uităm la amputații majore – numărul acestora a crescut între cele două perioade cu 40%, iar pentru cele minore creșterea procentuală este și mai mare 96.7%.
Toate aceste date ne arată un trend îngrijorător – o creștere anuală, constantă a numărului de amputații realizate la pacienții diabetici – mai ales în cadrul celor cu diabet de tip II. Concluziile nu sunt unele fericite, dar au meritul de a ne aduce față în față cu realitatea. În România tendința este clară – numărul de amputații ale extremităților inferioare în context diabetic crește an de an. Este necesar să luăm măsuri acum, altfel această situația se va înrăutăți în continuare.
Totuși, aș vrea să închei într-o notă pozitivă și să amintesc că lucrurile au început să se schimbe – Asociația de Podiatrie, înființată în anul 2015 își propune să intervină și să combată acest trend amenințător. Împreună cu sprijinul nostru și al corpului medical acest lucru se poate realiza, însă va fi nevoie de o cantitate semnificativă de efort, dedicație și sacrificiu pentru a învinge această luptă.
Interviu cu Lee Rogers, SUA
Profesor în Medicină Podiatrică
Care este impactul COVID-19 asupra practicii podiatrice? În ce situație se află România?
Pandemia COVID-19 și răspunsul profesioniștilor din domeniul medical dar și a agenţiilor guvernamentale la această provocare este o situație în continuă schimbare. Totul se derulează rapid și se schimbă în permanență. În România, conform studiului PREDATORR prevalența diabetului este de 12% din populația generală și cea a prediabetului de 28%. Mai mult decât atât, așa cum ne arată un studiu coordonat de către Dl. Conf. Dr. Vereşiu suprapunerile dintre prezența diabetului și a complicațiilor de neuropatie și ulcerație dar și dintre prezența diabetului și a amputațiilor este din păcate mare în România. Un alt studiu al Domnului Conf. Dr. Vereşiu ne arată că în perioada 2006 - 2009 a avut loc o creștere procentuală de 104% a numărului de amputații la pacienții cu diabet. În acest context înțelegem cât de gravă este situația. Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi Federaţia Internaţională a Diabetului cred că 80% dintre amputații pot fi prevenite iar numărul mare de amputații și creșterea acestuia nu arată decât un eșec în managementul piciorului diabetic și a ulcerațiilor plantare.
Cum putem îmbunătăţii managementul piciorului diabetic?
Avem nevoie în primul rând, de echipe specializate în managementul piciorului diabetic. Acestea sunt echipe multidisciplinare care au ca rol diagnosticarea rapidă și implementarea de soluții terapeutice pacienților care suferă de complicații ale diabetului la nivelul extremităților. Vorbim de specialişti dedicați și competenți a căror muncă are scopul de a preveni amputațiile. Vorbim despre podiatrii care sunt direct implicati si membrii de baza ai echipelor multidisciplinare de ingrijire a persoanelor cu diabet.
Este necesară o abordare în echipă? Avem rezultate în acest sens?
Da, este nevoie de o echipă întrucât este extrem de rar să putem găsi un specialist care să aibă toate aptitudinile și competentele necesare pentru a se ocupa de fiecare aspect al îngrijirii picioarelor la o persoana cu diabet care prezintă complicații. Este demonstrat faptul că, echipele multidisciplinare duc la rezultate mult mai bune. În Olanda de exemplu, această abordare a redus numărul de amputații cu 34%. În SUA, un spital care a implementat o astfel de echipă a putut reduce rata de amputație cu 72%. Toate aceste date sunt congruente cu alte studii din Marea Britanie, Finlanda, Italia, India etc. Studiile arată că, de departe cea mai bună abordare pentru a salva un membru de la amputație este o abordare în echipă iar centrul acestei echipe, pe langa pacient, pentru prevenirea amputatiilor trebuie să fie podiatrul.
Ce rol joacă podiatrul în prevenţia amputaţiilor?
Podiatrul are un rol cheie în prevenția amputațiilor. Noi am constatat faptul că, pacienţii care merg la consultaţii podiatrice cu regularitate au o reducere marcată a riscului de amputație. De asemenea, importanța podiatrului este subliniată și de absența acestuia – atunci când podiatrul și serviciile de podiatrie au fost eliminate din portofoliul de asigurare Medicaid în Arizona s-a observat o creștere semnificativă a ratei de amputații, a ratei de spitalizare și a costurilor asociate îngrijirii pacienților cu picior diabetic. În afară de podiatru este în mod evident necesar să existe o serie de ghiduri, bazate pe dovezi științifice care să îndrume eforturile terapeutice asupra tuturor aspectelor piciorului diabetic. Un astfel de ghid clinic a fost elaborat și publicat în 2019 de către IWGDF.
Care credeți că sunt efectele pandemiei COVID-19 asupra sistemului medical?
COVID-19 a avut o serie de efecte asupra întregului sistem medical. În primul rând, a redus accesul la îngrijiri medicale al tuturor pacienților care suferă de patologii cronice ducând la probleme de acutizare a acestora. Pacienții cu diabet sunt deasemenea mult mai vulnerabili în această perioadă fiind mult mai supuși la riscul de a dezvolta complicații extreme ale COVID-19, putând merge chiar până la deces. Alte comorbidități asociate de obicei diabetului – obezitatea, boala cardiovasculară, hipertensiunea – cresc și ele riscul.
Care au fost efectele asupra îngrijirii podiatrice?
În acest an, am văzut deja o reducere de peste 40% a vizitelor în centrele specializate în îngrijirea rănilor față de 2019. Studii chiar din România ne arată că, cu cât perioada între obținerea unui diagnostic și luarea unor măsuri este mai mare, complicațiile asupra piciorului diabetic sunt mai severe. Cu alte cuvinte, cu cât întârziem mai mult tratamentul cu atât situația pacientului devine mai sumbră. Comparând cu perioada pre-pandemică unele studii arată o creștere a numărului de pacienți ce prezintă gangrenă în 2020 (64%) față de 2019 (29%). Pe perioada pandemiei s-a observat o creștere de trei ori a riscului de amputații. Toate acestea trag un semnal de alarmă ce sublinază nevoia de intervenție din partea profesioniștilor din acest domeniu.
Care sunt măsurile pe care le putem lua în acest sens?
În primul rând, trebuie să reducem povara asupra sistemului medical - acest lucru poate fi realizat având grijă să menținem pacienții cu picior diabetic cât mai sănătoși posibil și prin izolarea pe cât posibil a acestora datorită riscurilor adiționale. De asemenea, este important să stratificăm necesitatea acestora de îngrijire și să îi împărțim pe categorii – doar categoria cea mai grav afectată (infecție severă/necroză/ischemie acută severă) ar trebui spitalizată. Categoriile cu risc serios dar nu grav trebuie văzute în ambulator, iar categoria stabilă, fără o evoluție îngrijorătoare trebuie asistată de la distanță, aflându-se la domiciliu. Într-un sens, această pandemie accelerează unele trenduri în îngrijirea pacienților cu picior diabetic care existau înainte de perioada COVID-19. Astfel, se pune tot mai mult accentul pe evitarea contextului de spital în toate situațiile unde acest lucru este posibil și astfel se obține o scădere a presiunii asupra clinicilor de specialitate și a costurilor. Dacă paradigma pre-COVID era una care punea vindecarea unei leziuni/ulcerații pe primul loc și cu orice preț, necesitățile ce derivă din noul context restructurează acest lucru prioritizându-se evitarea expunerii pacientului la riscul de îmbolnăvire și spitalizarea acestuia numai atunci când este absolut necesar. Observăm că o bună parte din evaluările pre-COVID erau realizate doar în contextul spitalului însă acum pot fi realizate și de la distanță prin diferite mijloace cum ar fi telemedicina. Acum, o bună parte din efortul de monitorizare poate fi realizat prin intermediul mijloacelor tehnologice – ciorapi/pantofi inteligenți, plăci de presiune, care au scopul de a furniza date relevante clinic fără ca pacientul să părăsească mediul propriului cămin.
Ce ar trebui să învăţăm din această experienţă?
Trebuie să fim precauți însă nu trebuie să ezităm să chemăm pacientul la spital dacă situația o impune. Evitarea unor riscuri poate fi realizată sprijinindu-ne pe o serie de inovații tehnologice care ar putea fi implementate din ce în ce mai mult în practică, spre beneficiul pacienților. Trebuie să rămânem deschiși, abordabili, să le facem cunoscute riscurile pacienților, atât cele legate de pandemie cât și cele legate de realizarea unor părți ale actului medical de la distanță prin telemedicină. Această situație cu care ne confruntăm de aproape un an este una dificilă pentru toți, atât pentru cei ce oferă serviciile medicale cât și pentru cei care au nevoie de acestea. Este important totuși să fim conștienți de faptul că deși nu mai suntem mereu față în față cu pacienții noștri, drumul pe care îl parcurgem, îl vom face împreună.
Interviu cu Dr. Kristien van Acker, Belgia
Fondatorul primei Clinici de Picior Diabetic din Belgia
Fondator şi preşedinte Train-the-Foot-Trainer
În calitate de diabetolog și expert în managementul piciorului diabetic, care este viziunea Dvs. despre echipa multidisciplinară implicată în managementul piciorului diabetic?
La începutul carierei mele, echipa de îngrijire a piciorului diabetic era formată din trei actori: un diabetolog, o asistentă și pacientul. Evident, de atunci lucrurile au devenit mai complexe întrucât nevoia unui management mai bun și a unor rezultate mai bune pentru pacienți a crescut. În prezent, o echipă multidisciplinară este formată dintr-un număr mult mai mare de specialiști și profesioniști din domeniul medical care sunt orientați în jurul nevoilor pacientului. Vorbim aici de diabetolog, însă împreună cu acesta lucrează și podiatrul, chirurgul vascular, asistenta, chirurgul ortoped, specialistul în imagistică vasculară, neurologul și alți specialiști.
Care este rolul echipei multidisciplinare?
Rolul echipei multidisciplinare este să ofere îngrijire de calitate pacienților. Acest lucru nu înseamnă doar managementul situațiilor deja constituite ci înseamnă și prevenirea apariției complicațiilor la nivelul picioarelor. Acest lucru se poate realiza mai ales prin educarea pacienților. Din acest punct de vedere, podiatrul are un rol esențial, pentru că el trebuie să monitorizeze pacientul cu scopul de a reduce incidența ulcerelor plantare. Evident pe lângă podiatru, este nevoie de generarea de modele de organizare care să integreze îngrijirea primară cu centre specializate de management cum ar fi de exemplu spitalele în care găsim echipele multidisciplinare. Pacienții trebuie îndrumați către acestea atunci când situația o cere pentru a putea minimiza timpul scurs între identificarea unei probleme și aplicarea soluției terapeutice necesare. Este singurul mod în care putem reduce numărul de amputații.
Cum a fost afectată activitatea Dvs. clinică de pandemia COVID-19?
În mod clar fenomenul global COVID-19 a afectat și va continua să afecteze pentru o lungă perioadă de timp toate serviciile care oferă îngrijire medicală. La început prima problemă cu care ne-am confruntat a fost nevoia imediată de echipament de protecție. Ar trebui deasemenea să încorporăm în practicile noastre de zi cu zi protocoale și elemente specifice efortului împotriva COVID-19. Peste noapte a trebuit să lucrez nu doar ca diabetolog și expert în piciorul diabetic dar și ca medic în lupta contra COVID-19. O parte dintre eforturi au fost orientate către îngrijirea de acasă a pacienților însă acest lucru nu este întotdeaua posibil. Am avut situații în care pacienți cu situații grave au trebuit internați iar managementul cazurilor s-a realizat la spital.
Cum credeți că va continua această situație?
Există mai multe posibilități. Toată lumea vorbește acum de valul doi ce va apărea în toamnă. Însă, nu este singurul model care este posibil. Există o serie de alte modele – cum ar fi cel în care avem mai multe valuri mici repetate sau cel în care numerele se stabilizează și apare o evoluție "mocnită", de fundal. Cel mai probabil o să avem un vaccin după o perioadă de 1-2 ani, deci până atunci va trebui să menținem distanțarea socială. În acest timp nu trebuie doar să așteptăm ci să luăm acele măsuri care țin de noi. De exemplu, Federaţia Internaţională a Poadiatrilor (FIP-IFP) a realizat un registru nou care caută să înțeleagă mai bine impactul pe care îl are COVID-19 la nivelul picioarelor pacienților.
Ați vorbit mai devreme de îngrijirea de acasă a pacienților. Puteți detalia?
Și în domeniul nostru ca și în multe altele s-a început o mutare a unor elemente de practică în domeniul digital. Vorbim acum de telemedicină și de nevoia de a implementa acest tip de abordare în practica noastră. Telemedicina are un rol important – ea nu poate ține locul unui consult fizic însă prin aceste mijloace vom putea oferi ajutor pacienților chiar dacă aceștia se află în propriile case și nu sunt la spital sau într-o clinică. De exemplu, chiar și îngrijirea unei plăgi atunci când aceasta este incipientă poate fi realizată în contextul propriului domiciliu de către familia pacientului dacă aceștia sunt ghidați corespunzător și instruiți în legătură cu măsurile care trebuie luate. Patologia asociată piciorului diabetic este una din principalele motive de ocupare a paturilor de spital, însă în contextul curent ne cere să încercăm pe cât posibil să reducem povara asupra spitalelor și să reducem riscul pacienților de expunere. Evident aceste două lucruri se află în contradicție. COVID-19 prezintă un grad de risc pentru oricine, însă acest risc este în mod cert amplificat la pacienții cu diabet – pacienți care de obicei au complicații cronice serioase – retinopatie diabetică, antecedente de AVC ischemic, nefropatie diabetică, boala cardiacă, neuropatie etc. Toate aceste comorbidități îi vulnerabilizează și le amplifică riscul iar din acest motiv este foarte important să prevenim infecția cu COVID-19.
Cum putem face acest lucru?
Am stabilit deja o serie de linii directoare împreună cu King's Diabetic Foot Clinic. În primul rând, trebuie să ne echipăm corespunzător dacă suspectăm că un pacient este pozitiv – halat cu mânecă lungă, mască de protecție FFP3, vizor de protecție, folosirea de mănuși. Aceste măsuri sunt necesare pentru procedurile care pot produce particule dar nu aerosoli contaminanți. Pentru pacienții care nu sunt suspecți măsurile pot fi puțin mai relaxate – putem folosi în această situație un halat ce acoperă mai puțin și o mască de tip chirurgical. În ambele situații este recomandat ca procedurile de evaluare, debridare și îngrijire să fie realizate fără a depăși un timp de 15 minute de interacțiune cu pacientul. Este deasemenea important să evităm aglomerarea de personal din jurul acestuia.
Cum a schimbat COVID-19 direcţia în care evoluează lucrurile în domeniul medical?
COVID-19 a schimbat în mod cert direcția. Atât pacientul cât și furnizorii de servicii medicale au fost scoși din zonele lor de comfort. Implementarea și integrarea unor elemente de telemedicină ar putea ajuta la reducerea dificultăților cu care suntem confruntați. Următorii ani vor constitui o provocare, întrucât va trebui să oferim îngrijire de calitate pacienților și în același timp va trebui să încercăm să nu creștem povara asupra sistemelor publice de sănătate. Un prim pas pe care deja începem să îl facem este stratificarea pacienților în funcție de riscul cu care se confruntă într-o serie de categorii. Astfel, pacienții cu ulcerație plantară care prezintă ischemie acută și gravă sau o infecție severă la nivelul piciorului pot fi catalogați drept cazuri grave și vor primi îngrijiri de urgență la nivel de spital. Pacienții cu ulcerație plantară ce prezintă ischemie moderată sau o infecție fără afectare sistemică sunt considerați cazuri serioase care vor fi evaluate la nivel de spital de către echipa multidisciplinară. Ele vor trebui monitorizate prin vizite cel mai probabil săptămânale. Acei pacienți care prezintă ulcerații plantare fără semne de infecție sau ischemie vor fi evalați de către echipa multidisciplinară însă frecvența consulturilor va fi mai rară la 1-2 săptămâni. Ultima categorie, pacienții fără ulcerație sau cu o ulcerație vindecată, pacienții care au suferit o amputație dar care nu suferă de o decompensare acută vor fi considerați a fi într-o stare stabilă. Ei vor fi evaluați de către un podiatru iar după consultația inițială vor reveni la control la intervale de 1 până la 6 luni. Trendul pe care îl observăm este unul de descentralizare a structurilor ce oferă îngrijire pacienților și este un trend care le va permite să se adapteze mai bine la contextul curent. Sunt reevaluate paradigmele legate de cine trebuie internat, cât trebuie să rămână internat, care sunt alternativele care pot fi oferite etc.
Cu toate aceste schimbări, care ar putea fi provocările și dificultățile pe care le vom întâlni?
Evident că un număr mare de schimbări va duce la o serie de provocări – momentan ne confruntăm cu lipsa de personal medical, lipsa de clinici care să participle la acest tip de protocol descentralizat și chiar o lipsă a mijloacelor de telemedicină care nu sunt încă suficient de dezvoltate pentru a putea oferi mijloacele de a evalua și ghida unele cazuri care până în pandemie erau pur și simplu evaluate de către specialiști. Există însă inițiative noi în țări precum Marea Britanie, Franța, Olanda, de a inova și de a schimba lucrurile astfel încât să putem obține uneltele de care avem nevoie – În Olanda de exemplu s-a lansat o aplicație pentru mobil și alte device-uri care permite specialiștilor să monitorizeze și să ofere sfaturi și îndrumare pacienților cu picior diabetic. Fiecare țară caută să creeze noi mijloace pentru a răspunde acestei provocări. Pandemia COVID-19 a generat un val de schimbări și a întors pe dos multe lucruri care păreau clare și definitive. Ideea pe care trebuie să o păstrăm este să nu încercăm să negăm circumstanțele curente și să ne luptăm cu schimbarea ci să o îmbrățișăm. Ca orice situație dominată de schimbare există amenințări dar și oportunități precum descentralizarea îngrijirii pacienților cu picior diabetic, implicarea mai strânsă a acestora și a familiilor în managementul patologiei, implementarea de telemedicină pentru a menține un contact mai strâns cu pacienții. Aceste oportunități pot restructura fundamental modul în care acest domeniu evoluează însă numai dacă le fructificăm corect.
Înscrie-te la Școala de Vară în Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic 2024