În data de 7 februarie 2020, Asociaţia de Podiatrie a organizat, la Chişinău, simpozionul ştiinţific cu tema: „Piciorul diabetic – o provocare continuă”. Moderatorii evenimentului au fost Dr. Alexa Zinaida, Prof. Dr. Vitalie Lisnic, Conf. Dr. Ioan Vereşiu. Temele dezbătute în cadrul simpozionului au fost: „Prediabetul şi neuropatia diabetică – dublă ameninţare” – Dr. Alexa Zinaia, „Diagnosticul neuropatiei diabetice” – Dr. Armand Frăsineanu, „Neuropatia diabetică – o paradigmă pentru durerea neuropată” – Conf. Dr. Ioan Vereşiu, „Tratamentul neuropatiei diabetice” – Conf. Dr. Bogdan Timar, „Aderenţa la tratament. Neuropatia diabetică în practica medicului de familie” – Dr. Anca Bălan, „3 minutes foot exam. Piciorul Charcot” – Prof. Lee Rogers. Simpozionul a fost organizat în parteneriat cu Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale din Republica Moldova, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova, Societatea Medicilor Endocrinologi şi Societatea Neurologilor din Republica Moldova. Sponsorul evenimentului a fost Wörwag Pharma Moldova GmbH&Co. KG, Reprezentanţa pentru Republica Moldova. Simpozionul a fost creditat cu puncte EMC.
Interviu cu Dna. Dr. Alexa Zinaida, Republica Moldova
Preşedintele Societăţii Medicilor Endocrinologi din Republica Moldova
Doamna Doctor, de ce este importantă diagnosticarea precoce a diabetului zaharat?
Actualmente suntem martorii oculari ai epidemiei de diabet zaharat, în special celui de tip 2. Datele prezentate de către Federația Internațională de Diabet (IDF) în 2019 sunt destul de îngrijorătoare. Se estimează un număr de circa 463 milioane de persoane cu diabet, 232 milioane persoane care nu știu că au diabet și circa 374 milioane care sunt în stadiul de prediabet.
Diabetul zaharat este o afecțiune cronică cu un caracter progresiv, care afectează mai multe organe, cu impact major asupra unor indicatori epidemiologici, precum morbiditatea şi mortalitatea la nivel global. Una dintre cele mai eficiente metode pentru ameliorarea acestor parametri constă în stabilirea precoce a diagnosticului, în special în stadiul de prediabet. Prediabetul este o afecțiune premergătoare diabetului, în care valorile glicemice sunt prea mici pentru a fi încadrate la diabet, dar prea mari pentru a fi normale, astfel fiind un avertisment pentru pacient că are toate șansele de a face diabet tip 2 în viitorul apropiat, dar este și un motiv încurajator că nu este prea târziu să prevină această boală prin modificări ale stilului de viață.
În ultimii ani, studiile au demonstrat că prediabetul nu este doar un factor de risc pentru apariția diabetului zaharat tip 2, dar este important în creșterea riscului cardiovascular, precum și riscului de apariție al complicațiilor cronice, așa cum este neuropatia diabetică. Pornind de la aceste date, este clar că diagnosticul precoce în stadiul de prediabet și implicarea prin intervenții asupra modului de viață și administrarea unui tratament adecvat ar putea îndepărta momentul apariției diabetului zaharat tip 2, dar și a patologiei cardiovasculare și a complicațiilor cronice.
Cât de importantă este diagnosticarea precoce a neuropatiei diabetice?
Neuropatia diabetică este o complicaţie cronică precoce şi prevalentă a diabetului zaharat indiferent de tipul acestuia. Datorită faptului că neuropatia diabetică afectează peste 50% din pacienți este important să facem screening-ul acesteia încă de la momentul diagnosticului diabetului zaharat sau chiar a prediabetului.
Diagnosticul precoce al neuropatiei diabetice și intervențiile terapeutice ar putea reduce considerabil riscul dezvoltării ulcerațiilor și amputațiilor membrelor inferioare și, nu în ultimul rând, să îmbunătățească calitatea vieții acestor persoane.
Cum prevenim neuropatia diabetică?
Măsurile de prevenție sunt îndreptate, în primul rând, asupra unui control metabolic cât mai bun chiar de la momentul diagnosticului diabetului zaharat sau a prediabetului. Aceste măsuri sunt îndreptate în special asupra intervențiilor de optimizare ale stilului de viață. Este foarte important ca persoana cu prediabet sau diabet zaharat să conștinetizeze gravitatea problemei și să depună eforturi necesare pentru a reduce impactul factorilor de risc incriminați în apariția neuropatiei, așa cum sunt disglicemiile, dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea arterială, fumatul etc. Cu toate acestea, respectarea indicațiilor nutriționale individualizate și administrarea corectă a tratamentului cu obținerea controlului metabolic satisfăcător par a fi condiții foarte importante în prevenirea apariției neuropatiei diabetice.
Ce putem face pentru a evita amputaţiile?
În cazul în care avem diagnosticată neuropatia diabetică, acțiunile trebuie a fi îndreptate spre prevenirea ulcerațiilor și eventualelor amputații. Totuși, această problemă necesită implicarea nu doar a pacientului și a membrilor familiei acestuia, cât și implicarea unei echipe multidisciplinare, care își va îndrepta acțiunile spre instruire, îngrijire și controlul piciorului diabetic. Pacientul trebuie să fie informat despre regulile de îngrijire ale picioarelor și importanța menținerii controlului metabolic satisfăcător. Echipa medicală, chiar de la etapa medicului de familie și până la medicul specialist podiatru, ar trebui sa cunoască și să efectueze examinarea minuțioasă a picioarelor pacientului la fiecare vizită. Tratamentul simptomatic și, de asemenea, cel patogenetic al neuropatiei ar avea beneficii în reducerea amputațiilor la nivelul membrelor inferioare. Este foarte important ca, printr-o îngrijire adecvată, prin eforturile noastre unite, să realizăm ceea ce ne dorim, adică îngrijirea persoanelor cu neuropatie diabetică şi picior diabetic, astfel încât să nu se ajungă la amputație.
Interviu cu Dl. Prof. Dr. Vitalie Lisnic, Republica Moldova
Domnule Profesor, în ce constă managementul cât mai eficient al piciorului diabetic?
Managementul eficient al piciorului diabetic constă în controlul optim al metabolismului pacientului. Este necesar ca glicemia să fie menținută la un nivel cât mai optim. Este nevoie de influențat eficient factorii de risc, cum ar fi creșterea tensiunii arteriale, dislipidemia etc. Pacientul trebuie să ducă un mod de viață sănătos, să renunțe la fumat, să efectueze activități fizice suficiente. Cheia prevenirii complicațiilor piciorului diabetic o reprezintă educația persoanei în cauză.
Ca și neurolog, cum vedeți colaborarea interdisciplinară în ceea ce privește prevenirea neuropatiei diabetice și a piciorului diabetic?
Pentru a preveni neuropatia diabetică și piciorul diabetic este necesară abordarea multidisciplinară a pacientului cu diabet zaharat. Neurologul contribuie la determinarea semnelor precoce de afectare ale fibrelor nervoase la pacientul cu diabet zaharat, poate cuantifica clinic și prin investigații electrofiziologice gradul de afectare al fibrelor nervoase periferice și astfel poate aprecia evoluția maladiei. Mai mult, acesta poate determina și eficiența tratamentului administrat la pacient. Uneori, neurologul reprezintă prima persoană care constată diabetul zaharat la un pacient cu semne de neuropatie periferică.
Ce putem face pentru a evita amputaţiile?
Pentru a evita amputațiile este necesară o abordare multilaterală a pacientului cu diabet zaharat. Este necesar de prevenit evoluția progresivă a neuropatiei la acești pacienți și complicațiile acesteia. Totodată, este foarte importantă atitudinea pacientului față de maladie. El trebuie să ducă un mod sănătos de viață, să evite fumatul, consumul de alcool, sedentarismul, să diminueaze inluența și altor factori, care ar contribui la creșterea nivelului glicemic și gradului de dislipidemie.
Interviu cu Dl. Conf. Dr. Andrei Vereşiu
Preşedintele Asociaţiei de Podiatrie
Domnule Conferenţiar, ce ar trebui să ştie o persoană cu diabet?
Persoanele cu diabet trebuie să fie atente la bătături, călcâie crăpate, calozităţi sau rănile produse de încălţămintea neadecvate. Acestea pot conduce la ulceraţii şi, din păcate, nu rareori, la amputaţii invalidante. Însă, inspectarea zilnică a picioarelor trebuie să fie o regulă de aur care trebuie respectată pentru a nu se ajunge în această situație.
Ce este piciorul diabetic?
Piciorul diabetic este una dintre complicaţiile majore ale diabetului zaharat, caracterizată de apariţia şi agravarea ulceraţiilor la nivelul piciorului. Piciorul diabetic este de cele mai multe ori o consecinţă a neuropatiei diabetice şi/sau a arteriopatiei diabetice. Piciorul diabetic reprezintă o povară pentru persoanele afectate şi familiile acestora, periclitând mobilitatea şi sporind morbiditatea, printr-un impact semnificativ asupra calităţii vieţii pacientului, în ansamblul ei. Atenţia şi îngrijirea piciorului diabetic sunt factorii care pot face diferenţa dintre un picior fără amputaţie şi un picior cu amputaţie.
Ce putem face pentru a reduce numărul amputaţiilor?
Într-un context al progresului medical internaţional, România are nevoie de integrarea, recunoaşterea şi explorarea unei zone noi, axate exclusiv pe îngrijirea piciorului şi, conştientizând predominanța amputaţiilor în rândul persoanelor cu diabet, de o disciplină care să intuiască încă de la început necesitatea orientării sale preponderente, dar nu exclusive, către zona de diabet: podiatria.
Interviu cu Dl. Conf. Dr. Bogdan Timar
Domnule Conferenţiar, ştim că hiperglicemia prelungită este un factor major care contribuie la dezvoltarea şi progresia neuropatiei diabetice. Cum îmbunătăţim controlul metabolic?
Într-adevăr, hiperglicemia prelungită este un factor important în dezvoltarea neuropatiei diabetice. Este evident astfel că un control metabolic adecvat reprezintă un deziderat de interes în vederea evitării apariției neuropatiei diabetice. Ne este cunoscut faptul că un control metabolic de calitate este obținut la pacienții cu diabet zaharat prin optimizarea stilului de viață (respectarea unei diete adecvate, practicarea exercițiului fizic și minimizarea factorilor de risc asociați), precum și prin farmacoterapie, care trebuie indicată de către medicul diabetolog, particularizat pentru fiecare pacient în parte și respectând caracteristicile individuale ale acestuia.
Ce opţiuni terapeutice avem pentru neuropatia diabetică?
Tratamentul neuropatiei diabetice poate fi împărțit în două principale clase: tratament patogenic (tratament ce acționează pe principalele verigi efectoare implicate în apariția și progresia neuropatiei diabetice), respectiv tratament simptomatic (tratament ce vizează ameliorarea calității vieții pacientului prin reducerea simptomatologiei resimțite de către pacient). Tratamentul patogenic al neuropatiei diabetice își propune încetinirea, oprirea sau chiar regresia afectării nervoase. În această categorie terapeutică, cei mai importanți reprezentanți sunt benfotiamina, acidul alfa-lipoic, piridoxina și ciancobalamina. În categoria medicației simptomatice sunt utilizate medicamente din clasele anticonvulsivantelor (i.e. pregabalin, gabapentin), inhibitori ai recaptării serotoninei și norepinefrinei (i.e. duloxetină sau venlafaxină), antidepresive triciclice (i.e. amitriptilină), medicație opioid-like (i.e. tramadol) sau medicație topică (i.e. unguentul cu capsaicină).
Cum prevenim neuropatia diabetică?
Metodele de prevenție ale apariției neuropatiei diabetice vizează obținerea precoce și cât mai de durată a unui control glicemic în țintele terapeutice propuse, înlăturarea factorilor de risc, precum și, dacă este să facem referire la neuropatia diabetică clinic manifestă, intervenția cu tratament patogenic încă din faza de apariție a neuropatiei diabetice subclinice.
Interviu cu Dr. Anca Bălan
Doamna Doctor, aţi prezentat lucrarea cu tema "Aderenţa la tratament. Neuropatia Diabetică în practica medicului de familie". De ce este importantă aderenţa la tratament?
Aderenţa la tratament este extrem de importantă în condiţiile în care oricât de bun este tratamentul recomandat unui pacient, acesta rămâne o bucată inutilă de hârtie dacă nu este urmat în forma în care a fost recomandat de medic (doză şi durată).
În medicină, aderența la tratament descrie gradul în care pacientul urmează în mod corect sfatul medicului. Cel mai frecvent, se referă la medicație sau la respectarea prescripției de medicamente, dar se poate aplica și în alte situații, cum ar fi utilizarea dispozitivelor medicale, auto-îngrijire, exerciții auto-direcționate sau sesiuni de terapie. Practica arată că, din păcate, un număr însemnat de pacienţi nu respectă recomandarea medicală, urmând inconstant tratamentul sau administrând doze incorecte. Ceea ce este interesant de discutat este că elementele care influenţează aderenţa la tratament a pacientului ţin nu numai de pacient şi de determinantele lui fizice, pshice şi de patologie, ci şi de climatul socio-familial şi politic. Consecinţele aderenţei slabe la terapia pe termen lung determină o calitate scăzută a sănătăţii şi costuri crescute pentru sănătate. Îmbunătăţirea aderenţei ar putea fi cea mai bună investiţie pentru abordarea eficientă a afecţiunilor cronice. În acest sens, Sistemele de Sănătate trebuie să evolueze pentru a face faţă noilor provocări.
Cum este privită neuropatia diabetică în practica medicului de familie?
Neuropatia diabetică este o suferinţă care afectează o proporţie importantă a pacienţilor diabetici, influenţată direct de durata de evoluţie a diabetului zaharat. Medicul de familie, prin relaţia de lungă durată pe care o stabileşte cu pacientul său, este este cel care poate identifica şi urmării ulterior evoluţia neuropatiei diabetice. Prin Programul UNITED - noi am încercat să instruim aproximativ 30% din medicii de familie despre problema neuropatiei diabetice, iar prin cursuri online şi ateliere practice, aceştia să deţină cunoştiinţe actualizate şi să deprindă abilităţi pentru abordarea optimă a acestei patologii. Dar la fel ca şi în cazul aderenţei, depistarea şi monitorizarea neuropatiei diabetice în cabinetul medicului de familie are determinanţi multipli, care ţin de Sistemul Asigurărilor de Sănătate, de ceilalţi profesionişti din sistem ca şi de volumul de muncă din cabinet. Cu alte cuvinte, avem informaţii că sunt cabinete în care se investighează neuropatia diabetică cel puţin odată pe an cu ocazia examinării numite “monitorizarea hipertensiunii, diabet zaharat şi dislipidemie”, dar din păcate acestea sunt distribuite inegal în ţară şi desfăşoară inconstant acesată activitate în lipsa unui sistem organizat de recunoaştere al acestei activităţi şi în condiţiile în care, pentru pacienţii cu diabet zaharat, medicul de familie este doar transcriitor de reţetă.
În ce constă examenul clinic al piciorului diabetic?
Examenul clinic al piciorului diabetic urmează algoritmul obişnuit al oricărei examinări clinice, care însumează inspecţie, palpare, mişcări de mobilizare; toate acestea necesită o minimă dotare cu stetoscop, tensiometru, monofilament, diapazon, ace sterile (pentru testarea sensibilităţii dureroase), tipterm (sau eprubete cu apă caldă/rece) şi eventual sonometru Doppler.
Cât de importantă este colaborarea medicului de familie cu celelalte specialităţi pentru prevenirea neuropatiei diabetice şi a piciorului diabetic?
Din tot ce am spus până acum, reiese faptul că neuropatia diabetică este o suferinţă cu multipli determinanţi în ceea ce priveşte depistarea, monitorizarea şi tratamentul ei; aceasta înseamnă că doar o conlucrare armonioasă şi eficientă într-o echipă multidisciplinară poate asigura succesul dezideratelor terapeutice. Este important ca toţi profesioniştii care vin în contact cu pacientul cu neuropatie diabetică să îşi înţeleagă rolul şi să ţină optim legătura cu ceilalţi membri ai echipei; este important să comunice eficient şi să acţioneze în baza unui algoritm în care există o asumare clară de responsabilităţi. Numai aşa putem avea garanţia că pacientul cu neuropatie diabetică va beneficia de o abordare optimă a suferinţei sale cu impact asupra calităţii vieţii sale.
Interviu cu Prof. Lee Rogers, SUA
Domnule Profesor, sunt trei minute suficiente pentru examinarea piciorului? De ce?
În cazul neexaminării, există o serie de elemente cheie care determină riscul pentru complicații, cum ar fi prezența leziunilor sau a amputațiilor la nivelul piciorului diabetic. Examinarea piciorului în trei minute are scopul de a înlesni procesul de examinare pentru acei practicieni care nu sunt specializați în managementul piciorului și care au un volum de muncă foarte mare.
Cum putem preveni piciorul Charcot?
Piciorul Charcot este o complicație devastatoare a diabetului, care duce de obicei la amputație. Atunci când apare prima dată reprezintă o urgență medicală. Se prezintă de obicei sub forma unui picior cald și edemațiat. La pacienții cu diabet, un picior cu aceste semne locale trebuie considerat picior Charcot până la proba contrarie. Dacă este diagnosticat precoce, se poate evita deformarea piciorului prin reducerea presiunii asupra acestuia pentru a permite o vindecare corectă. Acest lucru se realizează folosind un aparat ghipsat și prin utilizarea scaunului cu rotile.
Care este situația amputațiilor în Statele Unite?
Diabetul a devenit motivul cel mai des întâlnit pentru o amputație. Totuși, în cel puțin 80% din cazuri, amputațiile pot fi evitate. Recunoașterea precoce a complicațiilor diabetului, tratamentul rapid și implicarea unei echipe multidisciplinare îmbunătățesc rezultatul în mod semnificativ.
Cum putem reduce numărul de amputații?
Aproape toate amputațiile ce apar ca urmare a diabetului sunt precedate de ulcerații plantare, infecții și gangrenă. Prevenirea apariției ulcerațiilor este de departe cea mai importantă măsură pe care o putem lua pentru a evita amputațiile. Ulcerațiile plantare pot fi prevenite prin implementarea unei examinări anuale a picioarelor de către un specialist, prin încetarea fumatului, inspecția zilnică a picioarelor, îngrijirea corespunzătoare a unghiilor de la picioare, purtarea de pantofi de mărimea corectă și prin prezentarea la medic la primul semn ce ar indica o problemă la nivelul picioarelor.
Înscrie-te la Școala de Vară în Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic 2024