În luna iulie 2018, a avut loc la Bucureşti un atelier de lucru în cadrul programului educaţional pentru actualizarea pregătirii profesionale a medicilor de familie în domeniul neuropatiei şi a piciorului diabetic. Proiectul realizat de Societatea Naţională de Medicina Familiei, în parteneriat cu Asociaţia de Podiatrie, este susţinut de Societatea de Neuropatie Diabetică – NEURODIAB, Federaţia Română de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Societatea Română de Neurologie, ARED – Asociaţia Română a Educatorilor în Diabet şi Fast Fizio School. Acest atelier de lucru a avut în vedere instruirea medicilor de familie în ceea ce privește examinarea piciorului, screening-ul neuropatiei diabetice și a bolii arteriale periferice la pacienții cu diabet zaharat, astfel încât medicul de familie să fie parte activă în prevenirea piciorului diabetic, cu rezultate directe în reducerea numărului de amputații din ţara noastră.
INTERVIURI
Interviu cu Dr. Rodica Tănăsescu
Doamna Doctor, care scopul acestor ateliere de lucru organizate pentru medicii de familie?
În cadrul acestor ateliere punem accent pe problema piciorului diabetic, depistarea precoce a diabetului zaharat, screening-ul neuropatiei diabetice, dar și pe mecanismele complexe care duc la apariția acestei patologii distincte a piciorului diabetic. Din păcate, această complicație duce frecvent la o alterare a calității vieții pacienților, care poate merge până la amputație. Preocuparea pentru o astfel de problemă trebuie să fie tot mai mare în cadrul îngrijirii și monitorizării pacienților cu diabet, deoarece numai în acest fel putem preveni invaliditățile majore. Se pot face lucruri importante cu gesturi mărunte, care încep cu examinarea clinică țintită pentru depistarea acestor fenomene care preced piciorul diabetic. Însă, neuropatia diabetică este o complicație extrem de frecventă care, dacă se însoțește și cu fenomene de boală arterială periferică, crește riscul pacienților de a dezvolta o patologie a piciorului diabetic.
Cum stăm la capitolul educației pacientului?
Din păcate, nu există un sistem standardizat de informare a pacienților, de educare a acestora cu privire la riscurile legate de neuropatie diabetică și picior diabetic. Noi trebuie să ne învățăm pacienții ce să facă ca să prevină apariția neuropatiei diabetice pe de o parte, și a piciorului diabetic și a complicațiilor acestuia odată ce a fost diagnosticat, pe de altă parte. Încercăm împreună să găsim căile optime în vederea oferirii celei mai bune îngrijiri pentru pacienţii noștri.
Ce ne puteți spune despre modalitatea de selecție a participanților?
Participanții sunt medici de familie care s-au înscris pentru a-și crește nivelul cunoștințelor profesionale legate de neuropatie diabetică și picior diabetic, inclusiv al cunoștințelor teoretice legate de diagnosticul corect al pacientului cu diabet și prediabet, al diabetului gestațional, dar și al cunoștințelor legate de depistarea precoce a fenomenelor de neuropatie diabetică și al celor care însoțesc piciorul diabetic. A fost strict alegerea lor de a învăța împreună mai mult, pentru a putea acorda servicii medicale de calitate pentru această categorie de pacienți.
Pe lângă noțiunile teoretice, în cadrul atelierelor au fost și elemente ce au ținut de practica clinică...
În cadrul atelierelor am avut și demonstrații practice referitoare la modul în care se face examenul piciorului diabetic, la riscurile pe care le depistăm, la întrebările țintite care trebuie adresate. Mai mult, am adus în discuție sfaturile pe care trebuie să le primească pacienții, unde trebuie îndrumați acești pacienți odată ce identificăm leziuni, ulcerații ș.a.m.d., sau cum se folosesc diverse dispozitive în cadrul examenului clinic în vederea realizării screening-ului neuropatiei diabetice. Am avut ateliere care au combinat informațiile teoretice cu demonstrațiile practice și cu sfaturi legate de educația pacienților. Vrem să organizăm peste 40 de ateliere în toată țara, iar în funcție de solicitările pe care le vom primi, vom încerca să acoperim un număr important de colegi ce doresc să își crească informațiile profesionale pe tema neuropatiei diabetice și a piciorului diabetic, precum și pe alte patologii.
Interviu cu Dr. Daciana Toma
Doamna Doctor, care este obiectivul principal al acestor ateliere de lucru?
Prin atelierele pe care le organizăm încercăm să creionăm rolul medicului de familie în gestionarea neuropatiei diabetice și a piciorului diabetic. Ne concentrăm pe tot ceea ce înseamnă prevenirea apariției neuropatiei, a arteriopatiei, a tuturor elementelor care definesc piciorul diabetic, identificarea apariției acestor complicații cât mai precoce, dar și modul în care trebuie să procedăm în continuare, după ce am diagnosticat pacientul.
Care este momentul în care medicul de familie trebuie să trimită pacientul la specialist?
Pentru a obține un diagnostic complet și cert, este necesar să trimitem pacientul la specialist. Acest traseu trebuie parcurs cu atât mai mult cu cât există metode de diagnostic la care nu ai acces în cabinetul de medicină de familie. Ideal ar fi să lucrăm în echipă, să avem unde să trimitem pacientul, să avem asigurat accesul pacienților la servicii de toate specialitățile și la investigațiile de care au nevoie. Un exemplu ar fi cel al ecografiei Doppler, care însă necesită costuri suplimentare și reprezintă astfel o barieră pentru foarte mulți pacienți.
De ce ar fi ideal să se lucreze într-o echipă multidisciplinară?
Echipa multidisciplinară este esențială. Trebuie să ne dorim acest lucru și să încercăm să facem ca aceste echipe să existe și să funcționeze. Nu putem să avem rezultatele pe care le dorim fără o astfel de echipă, pentru că niciunul dintre noi nu are toate elementele de diagnostic, de tratament, de urmărire a pacientului. Este utopic să crezi că poți face totul de unul singur!
În cadrul acestor ateliere, pe lângă partea teoretică, există și o parte practică în care sunt explicate metodele prin care se poate diagnostica neuropatia diabetică și piciorul diabetic. Pentru început, în ce constă testarea cu monofilamentul?
Neuropatia diabetică poate fi diagnosticată inclusiv prin testarea diferitelor tipuri de sensibilitate. Testarea cu monofilamentul permite aprecierea sensibilității presionale. Tehnica propriu-zisă de testare este simplă. Practic, se aplică monofilamentul în diferite puncte la nivelul piciorului și se urmărește dacă pacientul percepe sau nu aplicarea acestuia. Ca principii generale, examinarea trebuie efectuată într-un mediu liniștit și relaxant, astfel încât pacientul să nu resimtă niciun disconfort. Se aplică mai întâi monofilamentul la nivelul mâinii sau antebrațului pacientului, pentru a înțelege ce urmează să simtă, apoi se aplică la nivelul tălpilor. Este important ca, în momentul testării, pacientul să nu vadă dacă se aplică monofilamentul și nici locul unde se aplică tocmai pentru a obține un feedback corect de la el. Monofilamentul se aplică perpendicular pe suprafața pielii, cu suficientă forță încât firul acestuia să se îndoaie sau să se deformeze. În ceea ce privește durata totală a examinării, respectiv contactul cu pielea și îndepărtarea firului, aceasta ar trebui să fie de aproximativ 2 secunde. Testarea nu se va face la nivelul leziunilor (ulcer, clavus, cicatrice sau țesut necrotic). În momentul în care apăsăm firul pe piele, pacientul trebuie întrebat dacă simte presiunea aplicată și unde mai exact simte această presiune. Aplicarea se repetă de două ori în același loc, însă trebuie alternat cu cel puțin o aplicare ”falsă”, în care nu se aplică deloc firul.
Cum se realizează testarea cu diapazonul?
Testarea cu diapazonul are rolul de a evalua sensibilitatea vibratorie a pacientului. La fel ca testarea cu monofilamentul, și testarea sensibilității cu diapazonul trebuie efectuată într-un mediu liniștit și relaxant. Pentru a familiariza pacientul cu ceea ce urmează să se întâmple, diapazonul se aplică mai întâi pe încheieturile mâinilor pacientului, pe cot sau pe claviculă. Testarea la nivelul piciorului se face prin aplicarea diapazonului pe vârful halucelui. La fel ca la celelalte testări ale sensibilității, pacientul nu trebuie să vadă dacă și unde se aplică diapazonul. Astfel, vom obține un rezultat pozitiv al testului atunci când pacientul identifică cel puțin două din cele trei aplicări și un rezultat negativ, respectiv un risc de ulcerație, dacă pacientul nu reușește să identifice două din trei aplicări. În cazul în care pacientul nu simte vibrațiile pe haluce, atunci testul se repetă pe zone proximale, cum ar fi maleola sau tuberozitatea tibială.
Cum se efectuează testarea sensibilității termice?
Testarea sensibilității termice se efectuează cu un dispozitiv numit Tip-Therm sau cu două eprubete, una cu apă rece (5-10 grade Celsius) și una cu apă caldă (35-45 grade Celsius). Se aplică pe fața dorsală a piciorului și se întreabă pacientul ce simte. În funcție de răspunsul pacientului, sensibilitatea termică se va înregistra ca normală, diminuată sau pierdută.
Sunteți medic de familie formator. Care este rolul formatorului?
Rolul formatorului este să contribuie la creșterea nivelului de cunoștințe, la schimbarea de atitudini și la dobândirea de noi abilități a colegilor săi. Formatorul trebuie să aibă foarte bine clarificate obiectivele de predare, să structureze temele pe care le va aborda și să aleagă metoda de predare cea mai potrivită prin care să își îndeplinească obiectivele, ceea ce ar trebui să se reflecte în timp prin schimbări în practica de zi cu zi a participanților.
Interviu cu Şef Lucrări Dr. Raluca Popescu
Doamna Doctor, care sunt paşii pe care trebuie să-i urmeze un medic de familie ca să recunoască neuropatia diabetică şi piciorul diabetic?
Examinarea piciorului la pacienții cu diabet trebuie efectuată în mod sistematic, la fiecare consultatie și constă în inspecţia picioarelor (evaluarea tegumentului: temperatură, culoare, necroză, bătături), a unghiilor (micoze, culoarea patului ungheal), prezenţa sau nu a edemului, a deformărilor picioarelor (picior hiperescavat, degete în ciocan sau în gheară, hallux valgus, picior Charcot, deformări ale piciorului legate de traume anterioare sau de chirurgie). De asemenea, se vor evalua pulsaţiile arteriale, temperatura piciorului (piciorul cald poate fi cauzat de celulită, picior Charcot activ, gută, leziuni ale țesuturilor moi, fracturi, tromboză venoasă profundă; piciorul rece poate fi datorat ischemiei cronice sau ischemiei acute), prezenţa edemului sau a crepitaţiilor (datorate infecției anaerobe). Neuropatia senzitivă se detectează prin testarea sensibilităţilor superficiale şi profunde (termică, tactilă, dureroasă, vibratorie şi mioartrokinetică). Neuropatia vegetativă presupune existenţa anhidrozei distale secundară scăderii secreţiei sudorale ce determină apariţia fisurilor plantare (ce devin porţi de intrare pentru diverşi germeni), dar şi a dilataţiilor venoase datorate deschiderii șunturilor arterio-venoase asociate neuropatiei autonome. Neuropatia motorie va avea drept consecinţă prezenţa amiotrofiilor distale, deplasarea stratului plantar de grăsime şi existenţa unui arc plantar hiperescavat, toate acestea determinând expunerea capetelor metatarsienelor direct sub piele şi consecutiv a punctelor presionale anormale la nivel plantar. În ceea ce priveşte evaluarea vasculară, cea mai importantă manevră pentru detectarea ischemiei este palparea pulsurilor periferice. Examenul Doppler şi indicele gleznă-braţ reprezintă explorări noninvazive care stabilesc prognosticul, precum şi managementul respectivei leziuni. În acelaşi timp, este important să se examineze pantofii și șosetele pacientului pentru a identifica eventualele modificări la acest nivel (corpi străini în pantofi, eritem la scoaterea pantofului). Să nu uităm că toți pacienții trebuie să aibă un examen fizic complet, inclusiv a sistemului cardiovascular, a sistemului respirator, digestiv, genito-urinar și a acuităţii vizuale.
Interviu cu Şef Lucrări Dr. Eduard Catrina
Domnule Doctor, care ar fi principiile de tratament în cazul prezenţei infecţiei piciorului diabetic şi de ce este necesară debridarea în cazul unei plăgi?
Principiile generale după care se tratează o ulceraţie suprainfectată sunt reprezentate de controlul infecţiei, asigurarea unei vascularizaţii optime vindecării ulceraţiei (dezobstrucţie endovasculară, by-pass) şi descărcarea presională la nivelul respectivei ulceraţii prin încălţăminte specială, aparat gipsat sau diverse alte metode eficiente, individualizat, de la un caz la altul. Controlul infecţiei se realizează prin antibioterapie sistemică, obligatoriu acompaniată de tratament chirurgical local. Acesta din urmă presupune incizie, evacuarea şi drenajul secreţiilor purulente, dar şi debridarea ţesuturilor necrotice pentru a putea promova calea spre vindecare prin obţinerea unui ţesut de granulaţie viabil care să permită sutura per secundam sau acoperirea defectului cu diferite metode de chirurgie plastică (lambouri, grefe libere autologe sau grefe artificiale). Debridarea se poate realiza de cele mai multe ori mecanic, uneori fiind acompaniată de debridare chimică (cu diverse creme/substanţe care reuşesc să înlăture ţesutul neviabil şi sfacelat).
Care sunt factorii care impun spitalizarea?
Spitalizarea se impune atunci când suntem în faţa unei infecţii care pune în pericol viaţa pacientului, necesitând intervenţii chirurgicale de amploare diferită, mergând până la necesitatea amputaţiei majore. Mai mult, atunci când infecţia duce la decompensarea bolii metabolice şi apariţia cetoacidozei diabetice de diferite grade, se impune spitalizarea pacientului într-un serviciu de terapie intensivă în vederea reechilibrării acido-bazice şi hidro-electolitice. Prognosticul infecțiilor depinde de severitatea infecției și virulența germenilor, de gradul de vascularizație tisular local și de statusul biologic general, dar și de precocitatea și complexitatea tratamentului aplicat. Infecțiile piciorului diabetic necesită o atenție deosebită și un management coordonat, iar în echipa de îngrijire multidisciplinară a pacientului spitalizat este necesar să fie inclus un specialist infecționist sau microbiolog alături de diabetolog, chirurg vascular şi generalist.
Înscrie-te la Școala de Vară în Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic 2024