Conferinţa Naţională de Medicina Familiei

Rolul medicului de familie în îngrijirea persoanei cu picior diabetic

Editia a XIV-a

 

În luna martie în cadrul Conferinţei Naţionale de Medicina Familiei, Asociaţia de Podiatrie a susţinut sesiunea cu tema: „Rolul medicului de familie în îngrijirea persoanei cu picior diabetic”. Moderatorii sesiunii au fost Prof. Dr. Gabriela Radulian şi Conf. Dr. Andrei Vereşiu. Temele dezbătute în cadrul sesiunii au fost: „Piciorul diabetic în Europa şi rolul MF în prevenirea amputaţiilor la persoanele cu diabet” – Kristien van Acker - Belgia, „Podiatrul şi medicul de familie” – Podiatru David Dunning - UK, „Neuropatia diabetică: abordare terapeutică” – Prof. Dr. Gabriela Radulian, „Conceptul de picior diabetic” – Conf. Dr. Ioan Vereşiu, „Rolul medicului de familie în prevenţia amputaţiilor în România” – Dr. Anca Bălan.

 

Interviu cu Dr. Kristien van Acker

Preşedinte D-Foot Internaţional

Doamna Doctor, ce face D-Foot International pentru prevenirea numărului de amputaţii?

Datele la nivel global ne arată că la fiecare 20 de secunde undeva în lume se pierde un membru inferior, ca o consecinţă a diabetului. Dacă am putea identifica acele persoane care au risc de a dezvolta o ulceraţie, atunci putem face o mare schimbare. Când ai o persoană cu o ulcerație a piciorului, aceasta trebuie ghidată către un podiatru, specialistul principal care îngrijeşte picioarele. Unul dintre obiectivele D-Foot International este să prevină şi să reducă numărul amputaţiilor cauzate de diabet în întreaga lume, prin implementarea ghidurilor „Consensului Internaţional în managementul şi prevenţia piciorului diabetic”. De asemenea, asigură pregătirea profesioniştilor din domeniul sănătăţii pentru a putea rezolva problemele piciorului diabetic şi pentru a preveni amputaţiile şi promovează recunoaşterea specialiştilor pentru piciorul diabetic.

Care este rolul podiatrului în echipa multidisciplinară?

Podiatria este o profesie unică, care îngrijeşte picioarele, atât ca screening - înainte ca problemele să apară, cât şi când acestea se produc. Rolul podiatrului este să prevină şi să educe, iar când apar din păcate problemele, să facă tot posibilul pentru a salva piciorul. Desigur că trebuie combinată cu alte specialităţi, precum chirurgia, diabetologia sau radiologia, însă este singura specialitate care cunoaşte toate detaliile piciorului. Podiatrii sunt necesari în faza preulcerativă, în faza îngrijirii şi apoi pentru prevenirea recurenţelor. Aşadar, aceștia sunt importanți pe tot parcursul îngrijirii pacienților diabetici – ei lucrând desigur şi cu alte tipuri de pacienţi, de pildă cu sportivii. Ei au un rol de coordonare, rămân în legătură cu pacienții şi familiile lor, iar când apare vreun semnal de alarmă, podiatri ştiu unde să trimită persoana respectivă.

De ce este important să avem podiatri?

Putem reduce amputaţiile de la nivelul membrelor inferioare cu până la 85% atunci când echipa de îngrijire a persoanelor diagnosticate cu picior diabetic include şi un specialist în podiatrie. Este aproape o misiune imposibilă ca medicii de familie să acorde în mod exclusiv îngrijiri diabetice și în special îngrijirea piciorului. Studiile ne arată că mai mult de 60% din pacienţii cu diabet zaharat vor dezvolta în viitor un ulcer și se agravează lucrurile odată ce apare o boală vasculară sau o malformație. Medicul de familie este esențial pentru efectuarea screening-ului, pentru a identifica acele persoane care au risc de a dezvolta o ulceraţie. Când ai o persoană cu o ulcerație a piciorului, aceasta trebuie ghidată către un podiatru, specialistul principal care îngrijeşte picioarele. Din acel moment, specialistul în podiatrie, care va veni - în mod sigur - şi în România, este persoana care trece împreună cu pacientul prin toate fazele. Dacă pacientul are un ulcer al piciorului, podiatria are un rol activ în îngrijirea ulcerului şi podiatrul este singurul clinician care stă aproape de pacient în ceea ce privește piciorul diabetic. 

Cum vedeți viitorul podiatriei în România?

Viitorul este destul de optimist, pentru că văd o schimbare reală, iar Asociaţia de Podiatrie face demersuri importante în acest sens. Am identificat cu ani în urmă unde sunt țările cu liderii cu viziune pentru a rezerva ceva timp suplimentar pentru a-i îndruma să aplice și să implementeze podiatria. În Europa de Est, în prezent, nu există țări care să aibă podiatrie dar pentru România, prevăd că se va întâmpla într-un timp foarte scurt. Cred că România va fi prima ţară din partea de Est a Europei care o va face. Dacă o puteți face, îi veți îndruma împreună cu liderii voștri pe cei din jurul vostru, pentru a aduce o schimbare în Europa de Est. Cred cu tărie că veți avea succes!

 

Interviu cu Dr. David Dunning, Marea Britanie

Chair College of Podiatry, Londra

Domnule Doctor, ce este podiatria?

Podiatria este specialitatea care îngrijeşte persoanele cu probleme ale picioarelor. Nu este o ramură a medicinii, ci o profesie de sine stătătoare, care evaluează, diagnostichează, tratează, vindecă – unde se poate – şi gestionează toate afecţiunile piciorului.

Care este situația îngrijirii piciorului diabetic în Marea Britanie?

Piciorul diabetic este bine acoperit în Marea Britanie: am înfiinţat în multe zone echipe speciale formate din asistente, diabetologi, podiatri etc, care se ocupă cu protejarea piciorului diabetic, iar pacienții cu diabet pot fi trimişi din comunități de către medicii de familie la echipa de îngrijire a piciorului. Podiatrii sunt de asemenea incluşi în echipa multidisciplinară, acea echipă care nu doar protejează piciorul, dar şi îngrijeşte problemele pe măsură ce apar – ulceraţii, picior Charcot etc.

Cum vedeți colaborarea dintre medicii de familie și podiatri?

În mod ideal, medicul de familie va avea acces la serviciile podiatrice prin descrierea problemei și va putea să trimită pacientul la podiatrie sau să primească sfaturi de la un podiatru care face parte din echipa sa. Acest lucru nu se întâmplă întotdeauna, deoarece există un deficit foarte mare de podiatri în întreaga lume și, evident, medicii de familie sunt foarte ocupați, însă podiatria va prelua cele mai multe probleme de picior consultate de un medic de familie.

Care este experiența dumneavoastră clinică în tratamentul ulcerului piciorului diabetic?

Tratamentul depinde foarte mult de problema de bază, deoarece un ulcer al piciorului diabetic poate proveni din multe aspecte: poate fi mecanic – și în principal chiar este mecanic, neurologic – și adesea așa se întâmplă sau circulator – când vascularizația este compromisă. Așadar, trebuie să abordăm toate cele trei aspecte. În plus, există și o bază infecțioasă pe care trebuie să o cunoaștem. Trebuie să oferim medicamentele potrivite, încălțămintea potrivită, pansamentele potrivite, educația potrivită etc. Ne străduim să facem toate astea și, în general, avem destul de mult succes; însă pe măsură ce pierdem podiatri din echipe din motive financiare, nu mai avem la fel de mult succes.

Cum trebuie educat pacientul?

Dacă vă referiți la România, este de fapt nevoie de un proces educațional întreg. Primul pas este educarea populaţiei generale despre ce este podiatria. În același timp, trebuie educați politicienii – asta se întâmplă peste tot în lume, politicienii își vor asculta consilierii și contabilii, care le vor spune cât costă astfel de lucruri – deci trebuie să-i educăm și pe aceia. Mai trebuie să iei contact și cu industria încălțămintei. Totul se întâmplă simultan. Şi odată ce îi informezi pe oameni cu privire la sănătatea picioarelor lor, aceştia vor deveni mai atenţi, în special pacientii cu diabet, iar familiile acestora vor deveni la rândul lor conştiente de problemele piciorului şi îşi vor îngriji rudele. Acesta este procesul care trebuie început acum: educarea publicului şi a politicienilor. Apoi, desigur, trebuie să-i educi pe medici, fiindcă nici ei nu cunosc neapărat lucrurile acestea. În Marea Britanie, am constatat că cea mai bună cale de a-i educa pe medici este să-i educi pe pacienţi și pe asistentele care lucrează cu doctorii care la rândul lor vor înțelege nevoile pacienţilor și vor aplica propriile metode de a le adresa, care de obicei înseamnă să-i trimită mai departe, să aibă în vedere nevoia unui podiatru și ce este mai bine pentru pacientul lor.

Cum putem reduce rata amputaţiilor?

Podiatrul are o importanță deosebită în viața unei persoane cu diabet tocmai pentru a preveni aceste complicații care duc la amputație. Pe măsură ce veți implementa podiatria la nivel comunitar, în spitale și în educația publicului și a medicilor de familie, rata amputațiilor se va reduce dramatic. Sigur că va fi important să instruiți podiatri, care după cum ați văzut este o profesie foarte dedicată. Eu practic podiatria de 40 de ani, am lucrat în multe locuri, îmi iubesc meseria și nu mă gândesc la pensionare, pentru că îmi place să mă trezesc dimineața și să mă gândesc că voi îngriji pe cineva – asta pentru că este o muncă ce oferă multe satisfacții și cred că România va avea de câștigat de pe urma înființării podiatriei.

 

Interviu cu Prof. Dr. Gabriela Radulian

Doamna Profesor, ce spun ghidurile despre screening-ul neuropatiei diabetice?

Ghidurile recomandă ca toți pacienții cu diabet să fie investigați pentru polineuropatie distală simetrică în momentul diagnosticului diabetului de tip 2 şi respectiv la 5 ani după diagnosticul diabetului de tip 1, iar ulterior cel puțin anual folosind teste clinice simple. Evaluarea polineuropatiei distale simetrice trebuie să includă o anamneză riguroasă şi o evaluare fie a temperaturii sau a senzaţiei de durere pentru fibrele mici, precum şi a sensibilității vibratorii folosind diapazonul pentru fibrele mari. Toţi pacienţii trebuie să aibă o testare anuală cu monofilament 10-g, pentru a identifica piciorul aflat la risc pentru ulceraţie şi chiar amputaţie. Screening-ul semnelor și simptomelor de neuropatie autonomă trebuie realizat la toţi pacienţii cu complicaţii microvasculare.

Care sunt recomandările pentru tratament?

Este necesară optimizarea controlului glicemic, pentru prevenirea sau întârzierea dezvoltării neuropatiei la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 şi încetinirea progresiei bolii prin apariţia complicaţiilor cronice la pacienţii cu diabet de tip 2. Evaluarea şi tratamentul pacienţilor în vederea reducerii durerii legate de neuropatia diabetică şi a simptomelor din neuropatia autonomă, precum şi îmbunătăţirea calităţii vieţii, sunt fundamentale. Pregabalina sau duloxetina sunt recomandate ca tratamente farmacologice iniţiale pentru durerea neuropată din diabetul zaharat.

Care ar fi eficacitatea acidului alfa-lipoic în neuropatia diabetică?

Acidul alfa-lipoic este o opţiune terapeutică valoroasă în neuropatia diabetică. Comparativ cu medicamentele analgezice, este mai bine tolerat, are o acţiune rapidă, îmbunătăţeşte paresteziile, deficitele senzoriale, amorţeala şi hipotonia musculară, în plus faţă de ameliorarea durerii neuropate. În practică, el poate fi ales la pacienţii cu simptome şi deficienţe neuropate precoce sau poate fi considerat la pacienţii la care comorbidităţile fac alte analgezice nepotrivite, sau în prezenţa neuropatiei autonome cardiovasculare.

Care sunt ultimele actualităţi în managementul neuropatiei diabetice?

Acidul alfa-lipoic este un antioxidant puternic a cărui eficacitate în ameliorarea semnelor şi simptomelor a fost demonstrată de studiile clinice. Benfotiamina acţionează prin activarea transketolazei şi inhibă căile alternative declanşate de influxul necontrolat al glucozei în celule, ce includ calea poliol, hexozamina, protein-kinaza C şi formarea produşilor finali de glicare avansată. Rolul controlului glicemic ca şi managementul factorilor de risc cardiovasculari în prevenirea şi tratamentul complicaţiilor neuropatiei rămân importante. Pregabalina şi Gabapentina ca şi Duloxetina sunt folosite în managementul tratamentului. Terapia combinată trebuie folosită mai des la pacienţii noştri cu diabet zaharat, prin asocierea agenţilor simptomatici cu cei patogenetici.

 

Interviu cu Dl. Conf. Dr. Ioan Vereşiu

Domnule Conferenţiar, care sunt factorii care influenţează decizia de a efectua o amputaţie la un picior diabetic?

Abordarea multiplelor complicații ale diabetului zaharat la nivelul membrelor inferioare care pot avea ca și consecințe ulcerații și amputații, sub titlul de “picior diabetic”, s-a impus ca o necesitate din punct de vedere a interpretării etiopatogenetice, terapeutice și, nu în ultimul rând, din punct de vedere didactic. Ulceraţiile picioarelor au ajuns la ora actuală una dintre cele mai frecvente complicaţii ale diabetului zaharat, prin faptul că între 15 şi 25% dintre pacienţii cu diabet au un astfel de episod pe parcursul vieţii. Riscul pentru amputaţii este 10-20 de ori mai mare la pacienţii cu diabet decât la cei fără diabet şi de 2-3 ori mai mare la pacienţii cu diabet şi cu istoric de ulceraţii comparativ cu cei fără ulceraţii în antecedente, iar 80% dintre aceste amputaţii sunt precedate de ulceraţii. Este de remarcat şi faptul că mai mult de 50% dintre pacienţii cu ulceraţii ale picioarelor au semne de infecţie la prima examinare. Mai multe studii au arătat că rata de vindecare a ulceraţiilor, chiar în centre specializate, este de 50-60% la 20 de săptămâni şi de aproximativ 75% la un an. Factorii care influenţează decizia de a efectua o amputaţie pot fi direcţi precum infecţia şi ischemia necontrolabilă, deformările necorectabile, dar şi indirecţi cum ar fi prevalenţa diabetului, strategia profesională, organizarea sistemului de îngrijire cu întârzierea consulturilor, subfinanţarea etc. 

Ce date semnificative aţi extras din studiul COMPASS?

Analiza nouă despre boala arterială periferică a subgrupului din studiul COMPASS a arătat că dezvoltarea evenimentelor adverse majore la nivelul piciorului, punctul principal final al studiului, este asociat cu un pronostic lugubru pe termen mai lung şi anume creşterea riscului de spitalizare de 7 ori, creşterea riscului de amputaţie de 200 de ori şi un risc de 3 ori mai mare de moarte în următorul an.

Care a fost de-a lungul anilor tendinţa multianuală a amputaţiilor de membre inferioare la pacienţii cu diabet din România?

Numărul amputaţiilor a crescut de la un an la altul, astfel că, România este privită ca o ţară în care numărul amputaţiilor este foarte mare. Problema piciorului diabetic este una destul de mare cu repercusiuni importante asupra numărului de cazuri noi de amputaţii. Aproximativ 60 de pacienţi îşi pierd zilnic piciorul. Costurile de amputaţii efectuate la pacienţii cu diabet zaharat sunt mari, fiind covârşitoare pentru sistemul de sănătate, de aceea prevenţia bolii devine din ce în ce mai importantă.

 

Interviu cu Dr. Anca Bălan

Doamna Doctor, care este rolul medicului de familie în prevenţia amputaţiilor pacientului cu diabet?

Rolul medicului de familie este unul foarte important în managementul diabetului, deoarece el trebuie să recunoască simptomele bolii şi să trimită pacientul la medicul specialist diabetolog. După diagnostic, pacientul revine cu scrisoarea medicală de la medicul diabetolog la medicul de familie, care scrie reţeta cu antidiabetice orale pentru 90 de zile. Diagnosticul este pus de medicul specialist în diabet, nutriţie şi boli metabolice, tot el stabilind şi planul particularizat de investigaţii, monitorizare şi conduită terapeutică. Diabetologul iniţiază astfel şi tratamentul.

Ce conexiuni s-au dezvoltat între medicii de familie şi medicii diabetologi?

A fost dezvoltat un proiect între Societatea Naţională de Medicina Familiei şi Asociaţia de Podiatrie. Acest proiect cuprinde 2 cursuri online pe platforma de e-learning a SNMF, despre neuropatia diabetică şi piciorul diabetic la care se adaugă minim 40 de ateliere practice în ţară ţinute de formatori MF, creditate, pe tema piciorului diabetic dar şi dezvoltarea unei reţele de medici de familie mai implicaţi în depistarea şi monitorizarea pacienţilor cu diabet zaharat.

Care ar fi câteva dintre coordonatele importante ale piciorului  diabetic?

Pentru a depista piciorul diabetic se urmăreşte existenţa de infecţii, ulceraţii, distrucţii de tesuturi profunde la nivelul picioarelor, deformări ale picioarelor, tulburări circulatorii, toate putând conduce la amputaţii. Neuropatia diabetică periferică poate fi senzitivă - responsabilă în principal de pierderea sensibilităţii piciorului, motorie - responsabilă de atrofie musculară şi deformările piciorului, autonomă - responsabilă de anhidroza piciorului. În prezenţa neuropatiei şi a bolii arteriale periferice, traumatismul chiar minor poate trece neobservat dacă nu este căutat, evoluând spre ulcere superficiale sau profunde. Boala arterială periferică reprezintă un factor de risc pentru vindecarea inadecvată a ulcerelor şi amputaţia extremităţii inferioare. La nivelul ulcerului, apare infecţia care diseminează prin ţesuturile moi spre profunzime fiind favorizată de imunodepresia cauzată de hiperglicemie.