Al 45-lea Congres Național al Societăţii Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice - sesiune Picior Diabetic



 

În cadrul celui de-al 45-lea Congres Național al Societăţii Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, a avut loc o sesiune de picior diabetic moderată de Dr. Andrei Vlad. Temele dezbătute în cadrul sesiunii au fost: „Neuropatia diabetică, factor de risc major în apariţia ulceraţiilor piciorului diabetic” – Asist. Univ. Dr. Georgeta Inceu, „Podiatry in the medical care of patients with diabetes: a public health perspective” – Podiatru David Dunning, „Programul pentru România de Prevenție împotriva amputaţiilor: Neuropatie/deformații/traumatisme/ulcerație/infecție/amputaţie - cunoaștem regulile?" – Drd. Fkt. Iulia Drăgoi, ”Schimbarea abordării managementului ischemiei critice a piciorului persoanei cu diabet. Endovascular versus amputaţie.” – Dr. Mihai Creţeanu Jr., “Prevenirea ulcerelor piciorului diabetic. Rolul medicului de familie” – Dr. Anca Bălan.

 

Interviu cu Asist. Univ. Dr. Georgeta Inceu

De ce neuropatia diabetică este considerată factor de risc major în apariția ulcerațiilor piciorului diabetic?

Principalii factori de risc în apariția ulcerațiilor picioarelor la persoanele cu diabet sunt: neuropatia diabetică, boala vasculară periferică, deformările picioarelor, istoric de ulcerații ale piciorului, amputații, alte complicații/comorbidități ale diabetului (nefropatie/boală cronică de rinichi), vârstnicii, fumatul, tulburările de vedere, status socio-economic precar, cât și depresia. Dintre aceștia, cei mai frecvenți factori care interacționează și, în cele din urmă, produc ulcerațiile la persoana cu diabet sunt neuropatia, deformările și traumatismele. Polineuropatia periferică produce o creștere de 8-18 ori a riscului pentru ulcerații și de 2-15 ori a riscului pentru amputații. În cazul neuropatiei diabetice senzitive, prin afectarea fibrelor senzitive se produce o pierdere progresivă, inițial a sensibilității profunde, vibratorii, apoi a sensibilității pentru durere, ducând în fazele avansate la o anestezie practic completă a piciorului. Aceasta îl face foarte vulnerabil la orice agresiune mecanică, chimică sau fizică externă. Interesarea componentei motorii a sistemului nervos periferic produce la nivelul picioarelor atrofia musculaturii mici și modificări ale raportului de forță între mușchii flexori și extensori, generând puncte de presiune anormale. De altfel, dezechilibrul dintre acțiunea mușchilor extensori și flexori generează deformări ale picioarelor, cum ar fi degetele în ciocan sau piciorul hiperexcavat. Iar, coexistenţa acestor trei factori, pierderea sensibilității, deformările picioarelor şi zonele de presiune exagerată reprezintă cea mai frecventă cauză de producere a ulcerațiilor. Prezența neuropatiei vegetative la nivelul picioarelor produce reducerea secreției sudorale până la anhidroză, modificări ale vasomotricității locale, deschiderea șunturilor arteriovenoase sau calcifieri ale mediei arterelor.

În ce constă examinarea piciorului diabetic?

Elementele cheie ale examinării piciorului diabetic sunt: evaluarea neurologică (testarea sensibilității protective - metoda monofilamentului, testarea sensibilității vibratorii, testarea sensibilității dureroase, a sensibilității termice și testarea reflexelor osteotendinoase); evaluare dermatologică (aspectul tegumentului-culoare, textură, turgor, piele uscată, verificarea spațiilor interdigitale, calus, fisuri, aspectul fanerelor, ulcerație/infecție); evaluare musculo-scheletală (deformări ale picioarelor, monturi, disfuncționalități biomecanice, evaluarea mersului, amputații anterioare, evaluarea forței musculare, limitarea mobilității articulare); evaluarea vasculară (palparea pulsurilor - arterele pedioasă, tibială posterioară, popliteală, femurală, măsurarea indicelui de presiune gambă/braț; măsurarea presiunii sistolice la haluce, modificări de culoare la nivelul piciorului, temperatura, modificări tegumentare - atrofie tegumentară, pilozitate redusă/absentă, onicodistrofie).

Cum prevenim ulcerațiile piciorului diabetic?

Printre măsurile de prevenție ale ulcerațiilor amintim educația pacientului, examinarea regulată a piciorului și evaluarea riscului de amputație, debridarea regulată a calusului, încălțăminte terapeutică personalizată pentru a reduce presiunea pe suprafața plantară și pentru a crea spațiu diformităților piciorului, depistarea și tratamentul precoce al ulcerelor piciorului diabetic, control glicemic și evaluarea stării vasculare a extremităților inferioare.

 

Interviu cu Podiatru David Dunning, UK

Care este rolul podiatrului în echipa multidisciplinară?

Cred că rolul podiatrului în echipa multidisciplinară este acela de a avea informațiile necesare atât în legătură cu modul normal, fiziologic de funcționare al picioarelor, cât și asupra elementelor care pot fi nocive pentru acestea. Podiatrul poate contribui cu sfaturi în echipa multidisciplinară, dar, poate, în plus, să își asume problemele care țin de picioarele pacientului și astfel să elibereze restul echipei de această problemă și să le permită un flux mai bun de lucru pe celelalte probleme ale pacientului. Podiatrul colaborează foarte strâns cu fizioterapeutul și cu alți specialiști din domeniul sănătății pentru a se asigura că pacientul primește îngrijirea de care are nevoie în mod holistic. Vizează toate complicațiile și dificultățile care apar ca urmare a diabetului.

Cum putem îmbunătăți situația unui picior diabetic atunci când un pacient se prezintă la doctor. Care sunt modurile prin care el poate fi ajutat?

În medicină, există o zicală – prevenția este cea mai bună formă de tratament – și acest lucru este adevărat și în acest context. Pacientul, odată ajuns la podiatru, noi putem să ne implicăm imediat și să avem un rol foarte proactiv – putem efectua debridări, putem pansa, putem ajuta cu partea de descărcare a greutății. Toate aceste elemente sunt de apanajul podiatrului în Marea Britanie, iar sfera acestuia de influență poate merge chiar până la sugestia de tratament antibiotic. Dacă pacientul a dezvoltat o ulcerație, aceasta se încadrează printre responsabilitățile podiatrului.

Ce ne puteți spune despre piciorul diabetic în Marea Britanie? Ce ne arată statistica ca și imagine de ansamblu?

Se estimează că între 2% și 2.5% din populația diabetică a suferit o ulcerație la un anumit moment dat, iar în cifre avem un total de 61.000 de oameni cu ulcerație în Marea Britanie dintre care 10.700 se află numai în Londra.

Și ce reprezintă acest lucru ca și povară financiară asupra sistemului de sănătate?

Costul final al ulcerațiilor și amputațiilor ce derivă din acestea este estimat de Serviciul Național de Sănătate (NHS) între 837 milioane de lire (955 milioane de Euro) și 962 milioane de lire (peste un miliard de euro).

Ce am putea face pentru a reduce aceste costuri?

Principala metodă de a le reduce ar fi prevenția – prin intermediul căreia să reducem prevalența ulcerațiilor piciorului diabetic. Dacă această prevalență s-ar reduce cu o treime, acest lucru ar economisi pentru NHS între 210 milioane și 262 milioane de lire pe an. Mai mult decât atât, dacă am putea implementa măsuri prin care să evităm progresia ulcerațiilor către ulcerații severe, și acest lucru ar avea un impact major asupra reducerii costurilor.

Ce rol au aceste echipe care se ocupă de programele de prevenție din Marea Britanie?

În Marea Britanie, avem echipe care se concentrează pe protejarea picioarelor pacienților cu diabet. Aceste echipe au un rol esențial în educația pacientului și prin promovarea prevenției, dar care intervin și în cazul în care se confruntă cu complicații, deja constituite, cum ar fi neuropatia. Acest lucru este esențial pentru a putea reduce ratele de amputație. De asemenea, există specialiști diabetologi care sunt pregătiți și ca podiatri în spitale, care se ocupă de situațiile acute de ulcerație, bineînțeles, în cadrul echipei multidisciplinare. Ei oferă primele linii de atac asupra ulcerației prin intervenția asupra modului de descărcare al greutății, prin debridare și prin pansarea leziunii.

Ne puteți oferi un sfat pentru specialiștii din România care lucrează cu pacienți diabetici?

Cel mai important sfat – descălțați pacienții și inspectați picioarele acestora. Este primul și cel mai important pas fără de care nimic nu se poate realiza mai departe. 

 

Interviu cu Drd. Fkt. Iulia Drăgoi

În cadrul sesiunii de Picior Diabetic, ați prezentat “Programul pentru România de Prevenție împotriva amputațiilor”. Ce cuprinde acest program? Care sunt regulile?

Sesiunea Asociației de Podiatrie din cadrul congresului de diabet a țintit subiecte dure și de actualitate, precum costurile financiare din jurul pacientului cu diabet și rolul radiologiei intervenționale în reducerea costurilor și a complicațiilor vasculare. Sunt subiecte triste alături de cazuri reale din popor, în care cineva pierde integritatea corporală și rămâne izolat după o amputație. Sesiunea de Picior Diabetic a făcut posibilă înțelegerea nevoii echipei multidisciplinare din jurul pacientului cu neuropatie diabetică, includerea podiatrului în prevenția și reducerea numărului de amputații nontraumatice în populația cu diabet și complicațiile acestuia. Programul Asociației de Podiatrie de reducere a numărului de amputații începe prin programele de educație în rândul asistenților medicali, medicilor de familie și prin participarea la sesiuni științifice la evenimentele naționale, unde prin vocea avizată a colegilor din specialitatea de diabet, nutriție, medicină de familie, radiologie, chirurgie vasculară, educație în diabet și fizioterapie se încearcă propagarea liniilor de ghidaj în abordarea pacientului cu diabet vis-a-vis de screening-ul piciorului. Noțiunea de screening de picior, conform Federației Internaționale de Diabet (IDF), arată un mod eficient de evaluare și includere într-o clasă de risc a pacientului cu diabet, în funcție de prezența sau absența neuropatiei. Odată confirmată clinic neuropatia periferică, factori vasculari ca și boala vasculară periferică, deformațiile structurale ale piciorului, cât și factori mecanici, cum ar fi traumatismele repetitive din timpul mersului, presiunile plantare crescute și reducerea mobilității articulare, pacientul poate fi încadrat într-o clasă de risc și monitorizat prin evaluări periodice specifice fiecărei clase de risc. O clasă de risc ce necesită screening-ul lunar al piciorului este reprezentată de pacientul ,,high risk” ce prezintă istoric de ulcerație, amputație minoră/majoră sau fractură pe artropatie Charcot. Podiatrul este regula! Podiatrul poate, prin activitatea sa medicală, să reducă 8 din 10 amputații. O altă regulă este identificarea precoce a neuropatiei, iar ca acest lucru să fie posibil, pacientul trebuie descălțat de pantofi și șosete de către toți clinicienii implicați în tratamentul pacientului cu diabet.

Care este rolul fizioterapeutului în îngrijirea piciorului diabetic?

Fizioterapeutul este cadrul medical specializat în evaluarea și tratamentul disfuncțiilor musculoscheletale. Fizioterapeutul poate, după o instruire prealabilă, să evalueze mobilitatea articulară, sensibilitatea, forța musculară a piciorului, evaluarea echilibrului, posturii și parametrilor de mers. Fizioterapeutul poate înțelege cinematica și cinetica, cât și biomecanica piciorului și parametrii de normalitate ai mersului, poate stabili obiectivele terapeutice și implementa un program de terapie bazat pe proceduri fizice și exercițiu terapeutic progresiv. Consider că fizioterapeutul este cea mai potrivită persoană din jurul pacientului cu neuropatie diabetică, care poate asista din punct de vedere funcțional pacientul. Acesta utilizează strategii noninvazive și conservatorii cu costuri reduse și cu impact pozitiv pe termen scurt și lung.

Care este rolul ortezelor și de ce este importantă evaluarea presiunii plantare?

Presiunile plantare crescute au fost identificate mai frecvent la pacienții cu istoric de ulcerație, comparativ cu pacienții fără istoric de ulcerație, la fel cum alături de neuropatie și deformațiile scheletale și limitarea mobilității articulare au fost identificate ca factori majori de natură mecanică privind riscul de apariție al ulcerației. Ulcerația este sursa primară pentru amputație. Prin urmare, reducerea presiunilor plantare crescute prin utilizarea dispozitivelor medicale, precum ortezele funcționale de picior și soluțiile ortotice de gleznă și picior de offloading pentru ulcerații active, este o activitate bine înțeleasă de fizioterapeut și poate intra în abilitățile clinice ale acestuia. Tratamentul ortotic cu orteze funcționale de picior poate fi implementat încă din prima clasă de risc și are rol de prevenție sau în clasa 3 de risc când există istoric de ulcerație. Terapiile chirurgicale de alungire de tendon cu scop curativ sau profilactiv, în vederea favorizării vindecării unui ulcer sau a reducerii riscului de reulcerație, necesită ortezarea cu sisteme TTC (total contact cast) sau sisteme detaşabile de offloading. Ghidurile IDF 2019 fac referire cu privire la metodologia de descărcare de presiuni în funcţie de clasa de risc sau prezenţa ulceraţiilor, amputaţiilor sau a managementului piciorului Charcot.

Cum putem evita o amputație?

Repet insistent: prin introducerea PODIATRULUI în sistemul medical, 8/10 amputații de cauză nontraumatică pot fi evitate la pacientul cu neuropatie diabetică. Educația pacienților de către cadrele medicale și informarea corectă din surse valide, cum ar fi cele oferite de Asociaţia de Podiatrie din România, sunt măsuri de neomis. Educaţia şi pregătirea specifică a cadrelor medicale de la asistent medical, medic de familie, fizioterapeut şi până la medicii specialişti, face posibilă conştientizarea problematicii piciorului diabetic cu toate implicaţiile acesteia. Astfel, devine posibilă identificarea precoce a neuropatiei diabetice şi a factorilor de risc pentru amputaţiile minore şi majore.

 

Interviu cu Dr. Mihai Creţeanu Jr.

Aţi prezentat lucrarea “Schimbarea abordării managementului ischemiei critice a piciorului persoanei cu diabet. Endovascular vs. amputaţie". În ce constă această schimbare?

Modelul matematic prezentat reprezintă proiecţia pe 5 ani a costurilor care ar putea fi reduse prin aplicarea metodelor de tratament endovascular la pacienţii cu diabet cu ischemie critică. Populaţia ţintă este reprezentată de pacienţii cu diabet din România de peste 40 de ani, care sunt afectaţi de ulcere şi afectare vasculară. Costurile ar reprezenta 40 milioane de Euro în primul an şi circa 300 milioane de euro pe parcursul a 5 ani. Mai mult decât atât, ar fi reduse evenimentele adverse medicale nedorite legate de afectarea vasculară periferică (amputaţie, deces).

De ce endovascular vs. amputaţie?

În anul 2019, este obligatoriu ca pacientul să beneficieze de o modalitate imagistică înainte de amputaţie. Orice tehnică minim invazivă, care ar putea diagnostica şi trata în acelaşi timp ischemia critică a membrelor inferioare, este de elecţie în medicina modernă. Costurile tehnicilor endovasculare, chiar dacă ar fi să fie repetitive la acelaşi pacient, nu se compară cu cele imposibil de apreciat referitoare la reinserţia socială şi cele legate de protezare în caz de amputaţie. Tehnicile endovasculare au evoluat în ultimii 5 ani astfel încât aplicarea metodelor este limitată momentan de resursa umană şi cea materială. Eforturile depuse de societăţile profesionale (chirurgie vasculară, cardiologie, radiologie intervenţională, diabet) ar trebui să conducă la creșterea finanțărilor pentru aceste proceduri.

 

Interviu cu Dr. Anca Bălan

Care este rolul medicului de familie în prevenirea ulcerațiilor piciorului diabetic?

Medicul de familie poate fi implicat în prevenirea ulcerațiilor, iar rolul este unul covârșitor. Însă, există și câteva probleme. Pe de o parte, trebuie să convingem medicii de familie să se ocupe și de acest segment al corpului pacienților lor, iar pe de altă parte, trebuie să le aducem cât mai multe informații legate de acest subiect, în vederea creșterii calității actului medical. În acest sens, făcând abstracție de lipsa de timp, caracteristică tuturor eșaloanelor sistemului sanitar, medicul de familie poate avea un rol covârșitor în depistarea modificărilor incipiente de la nivelul piciorului unui pacient cu diabet. Astfel, luând măsuri, atât pe plan medical, cât și prin educația pacientului, medicul de familie poate contribui cu adevărat la prevenirea ulcerațiilor piciorului unui pacient diabetic, de altfel și elementul care ne indică eventuale viitoare amputații.

În ce constă screening-ul?

Prima condiție este să descălțăm pacientul. Trebuie să ne preocupăm de piciorul pacientului și, cunoscând teoretic și practic anumite lucruri, să urmărim prezența, absența sau stadiul de dezvoltare al anumitor modificări la nivelul piciorului.

Care este locul medicului de familie în echipa multidisciplinară care se ocupă de îngrijirea piciorului diabetic?

Medicul de familie are un rol cheie în echipa multidisciplinară de îngrijire a piciorului diabetic. Singur, categoric nu se poate ocupa de această problemă. Însă, se poate implica în depistare, adică în a sesiza primele modificări de risc ale piciorului diabetic și în a îndruma pacientul către eșaloanele specializate pe această problemă. Un alt rol pe care îl poate avea este de a monitoriza și de a urmări ce se întâmplă cu piciorul pe care tot el ca medic de familie l-a trimis altor eșaloane din echipa multidisciplinară. Mai pe scurt, medicul de familie poate face screening și monitorizare.