Premieră medicală la Timişoara - Operaţii la pacienţi cu picior diabetic

Interviu cu Prof. Dr. Mihai Ionac

Şeful Clinicii de Chirurgie Vasculară și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic Județean de Urgență “Pius Brînzeu” Timișoara

În data de 9 noiembrie 2018, Prof. Dr. Mihai Ionac - Şeful Clinicii de Chirurgie Vasculară și Microchirurgie Reconstructivă din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență “Pius Brînzeu” a avut un invitat special la conferinţa de presă cu tema „Piciorul diabetic. Stop amputații!”, în persoana domnului Prof. Frank Bowling - chirurg podiatru la Manchester University, Royal Infirmery. Prof. Frank Bowling este unul din liderii mondiali în chirurgia piciorului diabetic și un prestigios susținător al campaniei naționale britanice de reducere a numărului de amputații, la persoanele cu diabet. Împreună cu Drd. fizioterapeut Iulia Drăgoi, membru in Comitetul Director al Asociației de Podiatrie, formator în biomecanica piciorului, au prezentat strategii de reducere a numărului de amputații în rândul pacienților cu picior diabetic. Astfel, timp de două zile Prof. Frank Bowling şi Prof. Dr. Mihai Ionac au realizat operații în premieră la pacienți cu picior diabetic.

Domnule Profesor, ştim că împreună cu invitatul dvs. Prof. Frank Bowling aţi efectuat în premieră la Timişoara operaţii la pacienţi cu picior diabetic. Despre ce este vorba?

Este vorba de intervenţii descrise, în mare parte, de chirurgii podiatri şi care, din acest motiv, au pătruns mai puţin mediul profesional al chirurgiei vasculare. Aceste intervenţii vin să ofere soluţii la probleme nerezolvate până acum la pacienții cu diabet zaharat şi cu diverse deformări ale picioarelor, care produc ulceraţii, infecţii şi, într-un final, amputaţii. Împreună cu Prof. Frank Bowling am realizat trei intervenţii: prima operaţie a avut ca scop alungirea tendonului lui Achile. La pacienţii cu diabet, modificările metabolice provoacă o “anchilozare”, o reducere a elasticităţii acestui tendon. Ca urmare, în timpul mersului, pacienţii vor exercita o presiune mai mare la baza degetelor de la picioare, care este, de fapt, zona în care apar cu predilecţie ulcerele de presiune. Alungirea tendonului cu circa 1 cm produce o creştere a flexiei dorsale cu circa 10 grade și este suficient pentru a preveni sau a vindeca ulcerele. A doua operaţie a fost extrem de ingenioasă şi se indică pacienţilor care au amputaţii transmetatarsiene, dar care fac în continuare ulcere pe marginea externă (laterală) a bontului. Operaţia presupune despicarea tendonului tibial anterior şi ancorarea jumătăţii astfel create pe bordul extern. În acest fel, operaţia reuşeşte să rebalanseze piciorul, rotind-ul spre exterior, iar atunci când va călca, pacientul va exercita o presiune egală pe bont, atât extern, cât şi intern. A treia operaţie este indicată la pacienţii cu ulcere rebele, la care se poate demonstra cauza ca fiind protuberanțe, exostoze corespunzătoare zonei ulcerate. Printr-un abord lateral putem îndepărta excesul osos, aşa încât să permitem vindecarea ulcerului. Sunt extrem de încântat că avem acum aceste metode chirurgicale la dispoziţie, deoarece ele oferă rezolvări corecte şi de durată a unor probleme la care nu aveam soluţii.     

Cum putem reduce numărul de amputaţii din România?

Este o întrebare complexă. În primul rând, prin prevenţie. Măsurile preventive se regăsesc pe mai multe paliere, în zonele bolilor care duc la amputaţii: boala arteriala periferică (BAP) şi diabetul zaharat (DZ). Astfel, un pacient diagnosticat cu BAP ar trebui să îşi îmbunătăţească stilul de viaţă în aşa fel încât să aibă o dietă sănătoasă şi să desfăşoare activitate fizică regulată, preferabil sub supravegherea unui kinetoterapeut profesionist. Ar trebui să îşi controleze factorii de risc: să renunţe complet şi definitiv la fumat, să îşi trateze tensiunea arterială pentru a o menţine sub valorile de 140/90 mm Hg, precum și să îşi menţină colesterolul LDL în jurul valorii de 70 mg/dl. Dacă are diabet zaharat, să îşi controleze strict glicemia, dar mai ales hemoglobina glicozilată, care ar trebui menţinută în jurul valorii de 6,5-7%. Cred că este rezonabil să înţelegem că aceste măsuri de prevenţie ar trebui să se realizeze, în primul rând, prin educaţie, iar eforturile în acest sens ar trebui coordonate de autorităţi şi de către societăţile ştiinţifice medicale. În mod tragic, de prea puţine ori pacienţii cu BAP sunt diagnosticaţi corect la timp. De prea puţine ori pacienţii cu ischemie sunt investigaţi elementar - sunt amputaţi fără măcar să le fie luate pulsurile. Sunt frecvente situaţiile în care pacienţii vin la chirurgul vascular având deja un membru amputat cu câţiva ani în urmă şi cu speranţa că vom găsi o soluţie să salvăm membrul rămas. De multe ori avem surpriza să găsim soluţii de revascularizare, ceea ce ne face să bănuim că nu ar fi avut aceeaşi soartă - adică de salvare prin orice metodă medicamentoasă sau de revascularizare - ar fi putut avea şi membrul amputat. Este nepermis ca unui pacient să i se propună amputaţia fără ca să fie investigat din punct de vedere vascular. Prin urmare cred cu tărie că autorităţile, cei care plătesc serviciile medicale, dar şi asociaţiile de pacienţi, ar trebui să militeze pentru câteva lucruri elementare: a fost diagnosticat corect şi la timp pacientul cu durere de membru inferior? A fost investigat (puls, indice gleznă-braţ, ecografie vasculară sau angiografie) înainte de a i se propune amputaţia? Şi, bineînţeles, o măsură la fel de importantă ca și celelalte, dotarea şi finanţarea colectivelor de chirurgie vasculară, care se află în prima linie a frontului salvării membrelor inferioare de la amputaţie.    

Credeţi că avem nevoie de podiatru în îngrijirea piciorului diabetic?

Evident, podiatrul este o verigă importantă în lanţul de îngrijire a pacientului cu leziuni la nivelul membrelor inferioare, mai ales a pacientului cu diabet zaharat. Este interfaţa necesară între pacienţi şi echipele multidisciplinare de îngrijire a piciorului diabetic. Există o serie de modificări, care pot fi corectate printr-o îngrijire specializată și care are un rol esenţial în prevenirea ulceraţiilor şi apoi a amputaţiilor. Podiatria ţinteşte mai multe aspecte ale suferinţei piciorului, dintre care aş aminti tulburările de statică, corectarea deformărilor ce duc la conturarea zonelor de presiune prin fizioterapie specializată sau îngrijirea specializată a leziunilor. Datorită instruirii multidisciplinare, podiatrul va fi capabil să îndrume pacienţii spre alte specialităţi ca dermatologia, ortopedia, chirurgia vasculară etc. Sper doar că în cel mai scurt timp vom avea în România această profesie*, absolut necesară.

*Actualizare: Demersurile întreprinse de către Asociația de Podiatrie pentru recunoașterea oficială a profesiei de podiatru au primit aviz favorabil din partea Ministerului Muncii și Justiției Sociale, la sfârșitul anului 2018. Ocupația de podiatru va avea codul 226926 “Specialiști în domeniul sănătății neclasificați în grupele de bază anterioare” și va fi introdusă în Clasificarea Ocupațiilor din România (COR), după publicarea în Monitorul Oficial.